提高病歷質量是醫院發展的需要

近年來我院加大病歷形成各個環節的管理力度，注重病歷的內涵質量，以提高醫療質量，保證醫療安全，實現醫院的可持續發展。

病歷形成前的質量保證

病歷主要是由臨床醫師書寫完成。因此，加強崗前培訓，努力提高從業人員的素質是首要任務。①職業道德教育培訓。②《執業醫師法》、新的《醫療事故處理條例》、《病歷書寫規范》等各種常見常用的法律、法規和醫療核心制度的培訓，提高醫務人員的法律觀念，強化自我保護意識，自覺將法律意識融入日常工作中，做到依法行醫，依法書寫病歷。③醫學基礎知識和寫作培訓，使我院醫務人員書寫病歷時能夠做到用字正確、語句通順、內容真實完整、記錄及時準確。④加強醫療各環節和各類人員的培訓，醫院首先實施臨床住院醫師各科輪轉制度，集中訓練基本技能；規范強化獲取執業醫師資格的標準，醫師必須通過三基訓練考試考核，合格后才能取得處方權；全體醫生每年必須參加相關的基本知識、基本技能、基本操作培訓與考核；多次舉辦病歷書寫講座，實施主治醫師、年輕醫生和見習醫生的病歷書寫專家培訓；規范科主任、主治醫師的查房，進修醫師進行崗前培訓，從而提高全員素質，保證病歷書寫質量。上述措施均致力于將問題控制在尚未形成病歷的前期。

病歷形成環節的質量保證

根據衛生部的醫院管理辦法，醫院主要是實行三級醫師負責制，病歷主要由經治醫師書寫完成，但在完成的過程中，則由住院醫師、主治醫師、科主任三級醫師共同負責。由此，醫院成立個人、科室和醫院的三級病歷質量控制體系。①強調自我檢查，要求書寫者每日下班前審核已寫完的病歷，發現不合格的地方，及時修改完成；②主治醫師的日常檢查，主治醫師作為病歷書寫的“質控員”，按照病歷書寫規范的要求對經治醫師書寫的病歷進行認真地審閱，發現問題及時糾正，保證病歷的及時性、準確性、真實性、完整性；③科主任在查房、科研、新技術開展、病歷討論、科內業務學習、病歷出科審核的過程中嚴格把關，做到不合格病歷不出科，力爭將問題病歷消滅在萌芽與環節中。醫務處組織專家每日下到病區抽查重危、手術和新入院病人的病歷，對病歷的書寫時限、疾病的診斷和鑒別診斷、診斷與治療是否符合、治療措施是否得當、藥物應用是否科學合理、更改醫囑及調整藥物在病程記錄中是否加以分析等方面進行重點審核。同時醫務處組織抽調4名臨床科主任和4名負責主治醫師，對全院運行病歷進行每月2次的質量監督檢查，針對病歷內涵質量進行深入細致的檢查與剖析，引導臨床醫生運用正確的診斷思維方法認真寫書病歷。通過三級質量控制體系，切實地保證和提高了我院的病歷書寫質量與內涵質量。

病歷終末質量的保證

對歸檔病歷，由醫務處每月抽查各科室每位醫師的2份出院病歷，以及所有的死亡病歷，由病歷質量管理委員審查，根據質控標準評分。對于不合格的病歷，按照質量管理標準進行嚴格處罰，并將具體內容反饋到各科室，限定時間整改，下一周期針對該問題進行復查。

完善考核機制，加大獎懲力度

為提高病歷書寫的內涵質量，我們制定了完整的醫療質量目標、員工獎懲細則、質量審核制度、規范化服務標準、三級預警制度、各崗位工作流程、病歷質量管理與考核內容等。做到以制度抓管理，以管理推動質量，提高全員的質量意識；每月定期抽查各科出院病歷，讓專家進行質量評審，發現乙級病歷進行質量否決，丙級病歷連帶科室負責人進行質量否決，并直接與獎金掛鉤，同時在醫院信息通報上進行通報批評，督促醫師養成嚴謹、準時、認真書書寫病歷的好習慣，以適應醫院的規范化管理及當前醫療市場的要求。同時，加大對優秀病歷的獎勵力度，醫院每年進行1次優秀病歷評選活動，評選出優秀科室和優秀病歷書寫者，給予獎金鼓勵，既調動了醫務人員的積極性，增強了質量意識，又最大限度地減少了醫療糾紛，保證了醫療安全。

通過以上措施，我院的病歷質量明顯提高，并以此帶動了整個醫療質量的提高，連續3年醫療糾紛以10%的速度遞減。在省、市各級行政部門的檢查中，我院的病歷質量多次受到表揚。我們必須清醒的認識到，病歷是醫療質量的重要組成部分，應長抓不懈，將提高病歷質量貫穿在醫療過程的始終，為整體醫療質量的持續改進和保證醫療安全奠定堅實的基礎。

美國乳腺癌病人減少

可能與少用激素有關

據新華社洛杉磯8月15日電（記者高原）近年來，美國乳腺癌病例數明顯減少，但科學家一直沒有找到令人信服的原因。一項最新研究結果顯示，這可能與減少使用激素療法有關。

美國加利福尼亞大學舊金山分校的研究人員在新一期美國《全國癌癥研究所雜志》上介紹說，2002年公布的有關研究結果發現，采用雌激素與黃體酮相結合的激素療法可能增加患乳腺癌等疾病的風險，這導致許多更年期婦女停止使用激素療法。調查還發現，2003年至2004年期間，美國患乳腺癌的婦女明顯減少。

為了進一步明確激素療法與乳腺癌發病之間的關系，研究人員在新研究中分析了從1997年到2003年的數據，調查了60多萬名50歲至69歲的婦女。結果發現：從2000年到2002年，美國使用激素療法的婦女減少了7％，同期患乳腺癌的婦女相應減少了5％；從2002年到2003年，美國使用激素療法的婦女減少了37％，同期患乳腺癌的婦女減少了23％。

領導這項研究的卡爾·克爾里科夫斯克醫生說：“根據我們掌握的數據，（減少使用）激素療法是（導致乳腺癌病例數下降）最符合邏輯的解釋。”此前研究人員一直認為，加強對婦女進行乳房X射線檢查是促使美國乳腺癌病例數減少的主要原因之一。新發現表明，過去的結論可能并不十分準確。

克爾里科夫斯克建議，如果婦女想通過激素療法緩解更年期反應的話，最好盡量縮短使用這種療法的時間。(李兵)