絨癌轉(zhuǎn)移大出血誤診２例

例1：患者，24歲，已婚未育，因難免流產(chǎn)清宮術(shù)后25天下腹撕裂樣疼痛2小時(shí)，暈厥1次，于1997年2月3 日 急診入院。患者Lmpl996年11月27日，1997年1月10日在外院診斷難免流產(chǎn)并行清宮術(shù)，術(shù)時(shí)情況不詳，術(shù)后陰道流血淋漓不凈，曾多次到原手術(shù)單位診治，給抗炎止血治療無效，1997年2月3日上午9點(diǎn)左右突然無誘因的左下腹撕裂樣劇痛伴惡心、嘔吐、肛門墜脹感，急送我院就診，途中曾暈厥1次。查體：T36．3℃，脈搏細(xì)數(shù)，B P60/40mmHg，R24次/分，一般情況較差，面色蒼白呈急性失血貌，四肢濕冷，心率112次／分，律齊無雜音，雙肺無異常，下腹膨隆，全腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張，移動(dòng)性濁音陽性，腹部穿刺抽出不凝血5ml。婦檢：外陰已婚未產(chǎn)型，陰道通暢，有血，宮頸圓柱狀，紫藍(lán)色舉擺痛，后穹隆飽滿觸痛，子宮漂浮感、活動(dòng)痛、壓痛，雙側(cè)附件觸不清，左附件區(qū)壓痛。B超提示腹腔積液，左附件混合性包塊(宮外孕破裂)，尿HCG陽性，血HGB79g／L，WBC6.3×10⁹／L，RBC3.28×10¹²／L，LYM41．2％，GRA50．1％。擬診：異位妊娠破裂，并失血性休克，失血性中度貧血。立即在抗休克同時(shí)行剖腹探查術(shù)，術(shù)中腹腔大量積血及血塊，因腹腔積血略顯陳舊未予回輸，清理積血及凝血塊約1600ml，探查子宮前位，略大宮底部前壁有3個(gè)1．0cm×8cm的紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，右附件正常，左輸卵管稍增粗、充血，左側(cè)闊韌帶近左側(cè)宮壁處有一約4cm ×3cm的紫色包塊，前葉表面有一破裂口活動(dòng)性出血，考慮絨癌轉(zhuǎn)移，切除左輸卵管及包塊，菱形切除子宮表面紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，腸線縫扎止血，術(shù)后抗感染糾貧血治療10天術(shù)后愈合貧血好轉(zhuǎn)，病理報(bào)告：絨癌轉(zhuǎn)移(左闊韌帶)，即開始5-氟尿嘧啶單槍間斷化療3個(gè)療程，每療程10天，定期隨訪無異常，分別于2000年、2004年足月順產(chǎn)1子1女健在。

例2：患者，20歲，未婚未育，因人流術(shù)后26天，陰道大流出血2小時(shí)，于1997年4月22日急診入院，患者Lmpl997年2月10日，3月26日在我院門診行人工流產(chǎn)術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中見絨毛組織，術(shù)后2天陰道流血自凈，否認(rèn)術(shù)后有性生活史。4月22日上午10點(diǎn)左右突然無誘因的陰道大流血，量多，色鮮紅，無血塊、不伴腹痛，于11：30急到我院就診，門診紗布填塞陰道止血后收住。入院查一般情況尚可，生命體征正常，腹軟無壓痛，移動(dòng)性濁音陰性，肝脾未觸及。婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)型，血染，陰道通暢積血多，宮頸柱狀光滑，約1點(diǎn)處見一約1cm×0．8cm的紫藍(lán)色結(jié)節(jié)突起，表面有一破裂口活動(dòng)性出血呈涌泉狀，子宮大小正常，活動(dòng)無壓痛，雙側(cè)附件正常，考慮：宮頸絨癌轉(zhuǎn)移，立即消毒宮頸后菱形切除紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，絲線縫扎創(chuàng)口后血止，抗炎止血治療等待病檢結(jié)果，住院5天患者自動(dòng)出院。4月29日病理報(bào)告：絨癌轉(zhuǎn)移(宮頸)，患者再次入院給5-氟尿嘧啶單槍間斷化療3個(gè)療程，1個(gè)月后窺查宮頸光滑，約1點(diǎn)處縫線外露，拆除縫線未出血，定期隨訪3年無異常。于2001年足月順產(chǎn)1女，2006年足月順產(chǎn)雙胎2活女均健在。

討 論

絨癌可繼發(fā)葡萄胎、產(chǎn)后、流產(chǎn)后，發(fā)病時(shí)間不定，多發(fā)生于子宮，最常見的轉(zhuǎn)移部位為肺，其次依序?yàn)閷m旁、陰道、腦、肝、消化道，宮旁轉(zhuǎn)移常見于闊韌帶內(nèi)并擴(kuò)散成為血腫破裂至腹腔內(nèi)出血。但臨床上似例1患者引起急腹癥后并腹腔內(nèi)大出血者少見，因其臨床癥狀體征與異位妊娠相似，術(shù)前常易誤診異位妊娠，本例患者術(shù)前曾在外院清宮，術(shù)時(shí)情況不詳，故誤診異位妊娠，值得慶幸的是術(shù)中因發(fā)現(xiàn)腹腔積血陳舊而未予回輸，避免了人為血源播散。例2患者絨癌轉(zhuǎn)移部位更為少見，第1次入院雖止血及時(shí)切除了轉(zhuǎn)移病灶，但因無病理診斷而最終未確診，也未及時(shí)予以化療，直待1周后病理報(bào)告確診后才開始2次入院化療。另外值得一提的是這2例患者的病灶標(biāo)本在當(dāng)時(shí)我院尚無條件做病檢的情況下均及時(shí)送住外地上級(jí)醫(yī)院病檢，為及時(shí)規(guī)范化療提供了充分依據(jù)。