有機磷殺蟲藥中毒治療的分析

摘 要有機磷殺蟲藥中毒是基層醫脘的常見危重癥之一，大多采取對癥治療，即根據患者出現的臨床癥狀作出相應的治療。但由于有機磷殺蟲藥中毒的患者經常出現一種或多種并發癥，這使得治療的重點不僅要放在對癥治療上，在可能的情況下還要借助各種生化指標早期識別和判斷并發癥，特別是對于嚴重并發癥的識別分析尤為重要。

關鍵詞 有機磷殺蟲藥 中毒 分析

2001年12月~2006年12月，本院搶救了急性有機磷農藥中毒(AOPP)132例，報告如下。

資料與方法

病例選擇： 從5年來在我院搶救的有機磷殺蟲藥中毒的住院病人中抽取132例，其中男43例，女89例，年齡5～67歲，平均35．62歲。診斷標準根據全國高等醫藥院校臨床醫學專業教材第5 版。

治療方法：除對癥治療外，采用膽堿酯酶復活劑加抗膽堿藥阿托品，用藥的同時密切觀察膽堿酯酶復活劑的不良反應如短暫的眩暈、視力模糊、復視、血壓升高等。阿托品劑量隨病情首次10～15 mg，靜注，每10~15 分鐘給藥1次，直到毒蕈堿樣癥狀明顯好轉或患者出現“阿托品化”表 現為止。

療效判斷標準：以膽堿酯酶值上升程度為判斷標準，膽堿酯酶值無改變為無效(定義值為4)；上升到30％~50％為有效(定義值為3)；上升到50％～70％為顯效(定義值為2)；上升到75％～100％為痊愈(定義值為1)。

討 論

診斷：有明確有機磷殺蟲藥接觸史(口服、噴灑)，結合臨床呼氣有蒜臭味、瞳孔針尖樣縮小、大汗淋漓、腺體分泌增加、肌纖維顫動及意識障礙等表現，可明確診斷。對不明原因的嘔吐、腹瀉、驚厥、昏迷、肺水腫不能用一種疾病解釋者應想到本病，注意嘔吐物及口腔有無蒜味，有無瞳孔縮小、肌纖維顫動、大汗等特異性體征，并進行全血chE測定，對可疑病例可用阿托品做診斷性治療。本組3例誤診病員均經阿托品診斷性治療及追問病史后明確診斷。

清除毒物：清除毒物應早進行。病員神態清且能合作時可催吐洗胃，每次用溫水300～500ml，反復進行。催吐不成功時應及時插管洗胃，一般6小時內洗胃有效，由于中毒者早期大劑量阿托品應用使胃腸蠕動減慢，加之有機磷經腸肝循環又重新經胃黏膜分泌出來，故在服藥后12～180小時內存在，所以徹底洗胃后應留置胃管12～24小時，并反復沖洗，直至無氣味為止。洗胃液可用清水或淡鹽水。洗胃后可從胃管內注入硫酸鎂液或20％甘露醇導瀉，以盡快清除腸內毒物。快速、反復、徹底洗胃是搶救成功的關鍵，消化道染毒后，胃腸是毒物的儲存地，而胃腸所吸收的毒物又可通過胃腸黏膜重新分泌入胃腸道。因此，在對有機磷中毒中快速應用大量清水徹底、反復洗胃，早清除胃內毒物是減少毒物吸收的關鍵。

阿托品的使用：阿托品應用應遵循“早期、足量、重復、個體化”的原則，使患者盡快得到阿托品化。合理使用阿托品，嚴格掌握減量時期。本組病例中阿托品最大計量為20mg，5～10分鐘迅速阿托品化，一般間隔5～30分鐘靜推阿托品5mg，維持阿托品化，阿托品的反應個體差異大，要嚴密觀察病情變化，隨時調整用藥量，注意阿托品過量中毒情況。本組病例中有7例出現阿托品中毒情況，停用阿托品后，應用安定治療緩解。快速阿托品化可使毒蕈堿樣癥狀消失快，且以后阿托品的重復次數及總量也相應減少，并縮短病程，經臨床證明，阿托品化越早，預后越好。阿托品化的指征：瞳孔擴大、口干、皮膚干燥、顏面潮紅、肺部啰音消失、心率增快(100~120次/分)、體溫輕度升高。阿托品化后應逐漸延長給藥時間，減少每次用量，維持阿托品化。阿托品化后應注意以下兩點：(①切忌定期、大劑量應用，導致阿托品中毒；②用阿托品后不注意觀察病情，使病情反復。阿托品中毒指征：瞳孔擴大、神志模糊、煩躁、抽搐、昏迷、尿潴留。停藥觀察指標：中毒癥狀消失，ChE活力穩定在正常參考值70％。

膽堿酯酶復活劑應用：132例患者在給予阿托品的同時，都使用了解磷啶注射液，用量為0．5～2．0g，肌注或靜滴，及早、合理使用復能劑，可提高有機磷中毒的治愈率，有人認為復能劑直接對抗呼吸肌麻痹。復活劑能使被抑制的膽堿酯酶恢復活性，對解除煙堿樣作用和促使病人蘇醒有明顯效果，又可與有機磷直接結合，減少阿托品用量，減少了阿托品中毒機會。因此，最理想的治療方法是膽堿酯酶復能劑與阿托品兩藥合用。碘解磷定對內吸磷、對硫磷、甲胺磷、甲拌磷等效果好，對敵百蟲、敵敵畏療效差，對樂果中毒療效可疑。預防、注意“反跳”和中間綜合征的發生，本組病例中有4例反跳，3例中間綜合征，分析原因，病人中毒重，病人不配合，用藥量少，時間短有關。反跳一般在1～3天出現，中間綜合征是1～4天出現。本組病例中有呼吸肌麻痹，用呼吸機支持治療很有效。

急性有機磷殺蟲藥中毒是基層醫療的常見病、多發病，在搶救過程中，及時對癥治療，積極預防并發癥的發生，無疑是搶救成功的關鍵，一般認為血內膽堿酯酶值降低50％以上即可出現癥狀，但對于膽堿酯酶值與并發癥出現的研究卻相對較少，本文通過分析發現，血內膽堿酯酶值在很高范圍內就可以出現并發癥，臨床上對并發癥的早期識別判斷很困難，原因之一是個體差異和缺少有效的金指標而未能及時準確的對并發癥作出早期識別。本文通過分析132例有機磷殺蟲藥中毒病例，發現在治療過程中呼吸系統并發癥出現的頻率最高，而其中又以急性肺水腫和呼吸衰竭最易發生。因此，在臨床上應及時注意在治療呼吸衰竭的同時，積極預防急性肺水腫的發生，在最大限度內提高療效，降低病死率。從本文的分析結果可以看出血清鉀值、血清鈣值與呼吸衰竭相關性也很高，也可以作為判斷指標之一，由于血清電解質的檢測方便，因此可隨時動態檢測，所以如能及時檢測血清電解質數值尤其是血清鉀、血清鈣的數值有可能對呼吸系統的并發癥，尤其是呼吸衰竭和急性肺水腫做出早期的預測，使血鉀、血清鈣作為判斷早期呼吸系統并發癥的指標之一；同時可以看出全血膽堿酯酶值與呼吸衰竭的發生關系也極為密切，因此對膽堿酯酶的檢測也可以作為是判斷呼吸衰竭的客觀指標之一。

參考文獻

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