肺功能測定在胸外科的應用

胸外科手術對肺功能的影響

胸外科手術對肺功能(PFT)的影響是由以下幾個方面造成的：

(1)手術過程：手術剖胸破壞了胸壁風箱式運動的動力平衡，引起縱隔擺動和反常呼吸，導致有效通氣量減少。術側(cè)肺萎陷，使靜動脈血分流增加，導致低氧血癥。

(2)手術結(jié)果：可以改善肺功能(如肺膿腫、支氣管擴張的切除)，不影響肺功能(如縱隔腫瘤的切除)，使肺功能減退。肺切除術導致肺功能減退的主要原因是肺容積減少、肺通氣量減少、彌散量減少、V/Q失調(diào)。患者術后肺功能的改變與患者的年齡、肺切除的面積、術后時間、術前肺功能狀態(tài)、術后肺的代償功能密切相關。

(3)術后并發(fā)癥：常見呼吸衰竭、肺部感染、胸腔積液、肺不張等。其中，呼吸衰竭是術后致死的主要原因。術后通氣功能減退(有效呼吸面積的減少、胸腔內(nèi)積液、積氣、麻醉后肌松劑的殘余效應等)、支氣管阻塞(咳嗽無力、術后感染等)、彌散功能減退(有效呼吸面積減少)、V/Q失調(diào)等，均可導致呼吸衰竭。

PFT檢測

評價胸外科手術適應證的肺功能檢測項目有：

(1)肺通氣功能測定：①第1秒用力呼出量(FEV₁)及1秒率(FEV₁占預計值的百分比)：其下降提示患者有阻塞性通氣功能障礙，術后易發(fā)生肺部感染等并發(fā)癥。按FEV₁>2L，F(xiàn)EV₁率>60%。②最大通氣量(MVV)：可反映氣道阻塞的程度以及患者的呼吸儲備、肌肉強度和動力水平。按MVV>55%，30%以下肺部手術禁忌^[1]。

(2)一氧化碳彌散能力(DICO)：可以反映患者可利用的肺泡膜面積、厚度、完整性及肺毛細血管容積。有報道DLCO明顯下降的患者術后發(fā)生呼吸衰竭的危險性增加。尤其是術后早期，由于肺泡結(jié)構(gòu)的改變，更易發(fā)生肺萎陷及感染^[2]。因而我們認為DLCO<60%者不宜行全肺切除。動脈血氣分析：①動脈血氧分壓(PaO₂)>60%。②臨床經(jīng)驗表明二氧化碳分壓(PaCO₂)比PaO₂更重要。因為高碳酸血癥患者由于慢性呼吸衰竭而不宜行肺切除術，若PaCO₂>45mmHg，手術風險性很大。

(3)健側(cè)肺功能檢查(單側(cè)試驗)：該項試驗可以測量將被切除的肺葉及保留肺葉的肺功能情況。以往采用全麻下插管分測肺葉功能，暫時性單側(cè)肺功能阻塞^[3]，均屬有創(chuàng)檢查，其失敗率及并發(fā)癥發(fā)生率均較高，不太適合目前臨床常規(guī)應用。我們通常用一個簡單公式FEV₁(術后)=FEV₁(術前)×(1-S×5.26%)。其中S指要切除肺段數(shù)。19個肺段數(shù)平均每個占總肺功能的5.26%。該結(jié)論與全肺血放射性核素定量肺掃描所估計的術后肺功能準確程度較接近，所以該方法可廣泛應用于全肺切除的術后肺功能評估。

(4)運動試驗：運動試驗能增加整個心肺系統(tǒng)及氧運送系統(tǒng)的負荷，能比較全面地判斷患者對于手術的耐受力。比較簡單易行的是登樓試驗或定時行走距離試驗。Holelen報道登樓試驗若>44級且6分鐘步行>1000英尺，手術切除全肺安全。其次是心肺運動試驗(CPX)，由于肺切除術組患者多為55歲以上老年組病人，次極量的CPX試驗能更好的為心肺功能不佳的患者耐受。Nakagawa測量了次極量運動中血乳酸水平為20mg/dl時單位體表面積的耗氧量(VO₂/BSAla20)應≥400ml/(分·m²)，氧運送量(O₂D/BSAla20)≥560ml/(分·m²)可行手術。

(5)動脈血氣分析：有文獻報道，高碳酸血癥是術后合并癥的危險因素。

通過肺功能的檢查既可避免讓一些患者失去手術機會，又可減少術后心肺衰竭并發(fā)癥的出現(xiàn)。

參考文獻

1 官莉，蔡映云，張志鳳.肺功能檢查的臨床思維.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2006，5(5)：322-325.

2 余健民.肺功能檢查的選擇和臨床應用.醫(yī)師進修雜志，2005，28(8)：1-4.

3 李樹人.術前肺功能檢查的臨床意義.中華麻醉學雜志，1996，16(12)：601-603.