食管癌術后胸胃排空障礙的臨床分析

摘 要 目的：探討食管癌術后胸腔胃排空障礙的原因、診斷和治療。方法：對22例食管癌術后胸腔胃排空障礙患者的臨床資料進性回顧性分析。結果：全組功能性胸腔胃排空障礙18例均經保守治愈。機械性胸腔胃排空障礙4例，保守治療無效，經再次手術治愈3例，1例死于全身衰竭。結論：手術操作規范、細致，早期診斷、正確處理，加強圍手術期的處理，是減少胸腔胃排空障礙發生的重要因素，胃鏡、上消化道造影有助于診斷及鑒別。功能性的胸腔胃排空障礙，經保守治療多可治愈；機械性的胸腔胃排空障礙，應早期選擇手術治療。

關鍵詞 食管癌 術后 胸腔胃排空障礙

資料與方法

1985～2005年我院共進行食管癌手術926例，術后發生胸腔胃排空障礙22例，發生率2.38%，男15例，女7例；年齡36～73歲，平均56.4歲。分段以UICC97版為標準，胸上段食管癌9例，胸中段食管癌10例，胸下段食管癌3例；其中左側開胸食管胃弓上吻合10例，左胸二切口食管胃左頸部吻合7例，右胸三切口食管胃右頸部吻合5例。

臨床癥狀及檢查：本組22例病例均于術后4～10天，停胃腸減壓后出現胸悶、氣促、惡心、嘔吐。嘔吐物為含有食物及膽汁的胃液，上腹飽脹、疼痛，或嘔吐物不含膽汁，嘔吐后胸悶、腹脹不減輕。此時再次胃腸減壓引流出約800ml以上液體，癥狀可減輕。停胃腸減壓后上述癥狀再次發作。查體無明顯腹部體征，患側呼吸音弱。X線鋇餐：胸腔胃極度擴張，有較大的氣液平面，胃張力減低，蠕動波消失，鋇劑在胃內潴留；12小時后復查，鋇劑仍存留在胃腔內不能通過幽門或者呈線樣通過幽門。胃鏡示：胃擴張，胃蠕動波消失或輕微蠕動，幽門關閉，直視下胃鏡不能通過幽門或者通過困難。根據以上臨床癥狀，聯合鋇餐胸透及胃鏡、胸部CT均可確診。

治療方法：應注意鑒別功能性和機械性胸腔胃排空障礙。

對18例功能性胸腔胃排空障礙患者采用保守治療，包括禁飲食、胃腸減壓、胃管注入胃動力藥、補液、維持電解質及酸堿平衡、腸外營養支持等保守治療，其中10例在胃鏡引導下行腸內營養，2例行空腸造瘺腸內營養；通過營養管或者胃造瘺管注入胃動力藥、紅霉素、中藥小承氣湯等藥物、針灸治療等。對4例機械性胸腔胃排空障礙均采用手術治療，再次手術探查發現梗阻原因：食管裂孔狹窄回縮過緊1例，經切開部分隔肌擴大食管裂孔治愈，胃上提過多，在隔肌上成角，使幽門十二指腸過度牽拉并胃體扭轉2例，行重建食管裂孔并幽門成形術治愈，1例經腹切口松解幽門纖維粘連帶壓迫并幽門成形而改善。

結 果

本組22例胸腔胃排空障礙，弓上吻合10例，頸部吻合12例；功能性胸腔胃排空障礙18例，經上述方法保守治療后，均在15～58天恢復胃腸動力而進食正常，胃腸減壓管留置5～50天，1個月內恢復14例。機械性胸腔胃排空障礙4例均經再次手術探查，1例因二次術后癥狀改善不明顯、持續2個月，合并肺部感染、全身衰竭死亡，其余3例均在2次探查術后15天內胃腸功能恢復，拔除胃管經口進食而治愈。

討 論

診斷與鑒別：食管癌術后一般可出現暫時性胃蠕動減慢，若術后4～7天，胃腸減壓每日引流800ml以上，停胃腸減壓或者進食后出現胸胃擴張，伴胸悶、惡心、嘔吐胃內容物，重新胃腸減壓后癥狀消失，胸透胸胃擴張，大量胃液儲留，應考慮胸胃排空障礙。絕大多數學者認為功能性和機械性的治療方法是不同的，鑒別要點：①機械性者癥狀出現早、重，胃液內多無膽汁，引流量大；功能性者癥狀輕、可早可晚，多有膽汁，胃液量少；②上消化道造影動態觀察，機械性者一般不在幽門，有蠕動波，梗阻處呈截面；功能性者則無蠕動波，梗阻處鈍圓或者24小時后有少量鋇劑通過^[1]；③功能性者胃鏡可通過幽門而無阻力；胃鏡無法通過幽門或勉強通過但阻力很大，或找不到幽門，以及見到較強的胃蠕動波，則基本可考慮為機械性。④此外，在胃鏡引導下將十二指腸營養管置入十二指腸或空腸內，可行腸道內營養支持，因此胃鏡不僅是一種鑒別方法，同時也是一種治療措施^[2]。

大多數胸腔胃排空障礙為功能性，也有少數合并有機械性的。

功能性者主要采取保守治療，只有在保守治療無效或者診斷上不能排除機械性梗阻情況下，才考慮再次手術探查^[2]。

機械性胸腔胃排空障礙一經確診，均應積極采取手術治療，但是在食管癌切除術中更應該預防，術中認真操作是關鍵。對未累及迷走神經者，可保留迷走神經，以減少術后胸胃排空障礙的發生；減少對胃的牽拉、揉挫，上提胃時防止胃體與幽門扭轉，重建食管裂孔大小應適中；完成吻合后，胸腔胃體要置入食管床，縮胃；幽門及十二指腸粘連要徹底松解，胃的游離一般到達或超過幽門部，若胃體較小者可剪開十二指腸側腹膜達十二指腸球部，也可術中直接行預防性幽門成形術^[3]。

對于食管癌手術是否應一期行幽門成形術，國內外爭議較大。考慮非機械性的因素，幽門成形后膽汁反流、食物排空過快，造成腹痛、腹瀉、消化不良，胃炎等，甚至發生胸胃第二原發癌，且本病發生率低，因此我們不提倡一期幽門成形術。

參考文獻

1 彭仕駿.食管賁門癌切除后胸胃排空障礙.中國基層醫藥，2004，11(9)：1060-1061.

2 祁付珍，鄭翔翔，張平.食管癌、賁門癌術后胸胃排空障礙的診斷和治療.四川腫瘤防治，2003，16(1)：16-18.

3 于衛軍，辛定一，徐富仁，等.全食管切除術后早期胃出口梗阻的病因分析.中國腫瘤臨床與康復，1999，6(2)：34-35.