腎病綜合征的并發癥及防治策略

關鍵詞腎病綜合征 并發癥 防治策略

感 染

腎病綜合癥(NS)病人易發生感染、免疫功能紊亂及營養不良，嚴重的皮下水腫及腹水也使致病菌易于侵入，并繁殖擴散。在應用大劑量免疫抑制劑后除可引起一般細菌感染外，還可導致嚴重的病毒感染、霉菌感染或結核血行播散，故應高度警惕。

即使感染不嚴重，也常影響NS治療療效或使NS復發。因此，一旦發生感染就應及時選用敏感、強效、無腎毒性的抗微生物藥物進行治療，并加強支持療法。對于經常發生感染者可配合應用免疫增強劑。但是，應用免疫抑制劑時不宜濫用抗生素(尤其是廣譜抗生素)預防感染，以免導致霉菌雙重感染發生。

血栓及栓塞

血栓并發癥常發生于靜脈，也可發生于動脈。常見的靜脈血栓為腎靜脈血栓、下腔靜脈血栓及肢體靜脈血栓。靜脈血栓可脫落而導致肺栓塞。急性腎靜脈主干大血栓(常見于膜性腎病)可出現典型臨床表現，包括腰痛、血尿、尿蛋白增多及腎小球濾過率急劇下降等，B超發現患側腎體積增大。但是慢性腎靜脈分支小血栓，尤其已有側支循環形成者，臨床常無癥狀，不做靜脈造影極難識別，這類臨床無癥狀者約占3/4。動脈血栓可形成于肺動脈、腦動脈及肢體動脈，前兩者可致命，后者常致肢體壞疽。

血栓、栓塞并發癥應重在預防。許多人主張血漿白蛋白<20g/L時即給予肝素，對膜性腎病更應如此。肝素可降低血漿黏度和紅細胞變性，還有報道肝素有潛在抗醛固酮作用，可緩解患者臨床癥狀^[1]。常予肝素鈣50mg皮下注射，每12小時1次；也可予肝素鈉25mg皮下注射，每6小時1次(肝素鈉體內代謝快，4～6小時作用消失，因此必須小量反復注射)。皆需使凝血時間(試管法)達到正常2倍。還可配合服用抗血小板聚集藥(潘生丁300～400ml/日或阿司匹林50～100ml/日)。

一旦血栓、栓塞發生，應及時給予尿激酶、鏈激酶或組織型纖溶酶激活劑(tPA)溶栓，越快越好，6小時內效果最佳。還需應用抗凝藥，并需持續抗凝半年以上，若半年以上NS仍未緩解，還應繼續用藥。長期抗凝以口服抗凝藥(如華法令及其他雙香豆素類制劑)較方便，應密切監測凝血酶原時間，也應使其達到正常2倍。溶栓及抗凝治療均需避免藥物過量出血。

高脂血癥及并發癥

NS時高脂血癥可引起許多重要并發癥：①促進動脈粥樣硬化，導致心血管病，是腎臟病各個階段死亡原因^[2]。②血栓形成。③LDL及脂蛋白(a)對腎小球系膜細胞有刺激或毒性作用。1982年Moorhead等^[3]提出高脂血癥是腎小球硬化的獨立致病因素。

只要估計NS難以迅速緩解(如激素抵抗性NS)、脂代謝紊亂要持續較長時間，降脂治療就應盡早開始。雖然NS緩解前其脂代謝紊亂無法完全矯正，但降脂治療仍可減輕高脂血癥，從而減少并發癥。

血清膽固醇增高為主者，應首選羥甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑治療。這類藥物能明顯降低總膽固醇、LDL和VLDL，升高HDL，并輕度降低甘油三脂，惟對脂蛋白(a)無作用。現常用洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀，均每日晚餐時頓服。該類藥若與去膽汁酸藥物(如消膽胺或降膽寧等)并用，降脂效果會更好，但不宜與纖維酸衍生物并用，否則會出現嚴重肌病及肝損傷。治療NS時若與環胞素并用，此類藥用量要小，以免加重其毒性。此類藥與雙香豆素類藥并用時，雙香豆素類藥要減量，因此類藥可增加其抗凝效果。近年，又出現一種新的HMG-CoA還原酶抑制劑氟伐他汀，其最大優點為循環中無該藥活性代謝產物，故與其他藥物(纖維酸衍生物、菸酸孢素、雙香豆素類藥)均無相互干擾作用，用藥安全。

血清甘油三脂增高為主時，應首選纖維衍生物治療。這類藥能明顯降低甘油三脂及VLDL，并中度升高HDL。這類藥包括氟貝丁酯、古菲貝齊及苯扎貝特等。現常選用苯扎貝特，除不良反應小外，有報道此藥還能降低血清脂蛋白(a)，但仍需驗證。此類藥不宜與HMG-CoA還原酶抑制劑并用(氟伐他汀例外)，以免導致嚴重肌損傷。NS時藥物結合蛋白減少，游離態藥物血濃度增高，可使此類藥肝毒性增加(吉菲貝齊尤明顯)，故NS病人需減量使用。

藥物需配合飲食治療才能獲最佳降脂效果。膳食應選擇少含飽合脂肪酸及膽固醇，而富含多聚不飽合脂肪酸(豆油、玉米胚油和芝麻油)及甾醇(向日葵油、米糠油和菜籽油富含甾醇)的食物，并應適當增添可溶性纖維食物(燕麥、谷類麩皮等)。

低蛋白血癥及營養不良

由于大量蛋白質從尿中丟失，NS時機體常呈負氮平衡，久之便出現低蛋白血癥及營養不良。嚴重低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓降低，血漿內水分外滲，造成組織水腫及體腔積液，部分病人因此導致有效血容量不足、血液黏稠度增加，加之低蛋白血癥使血小扳聚集，而誘發血栓；藥物結合蛋白減少，可使游離態血藥濃度增加，而使藥物毒性增加，游離態藥物易被排泄或降解，又使藥物療效減低；金屬結合蛋白及維生素D結合蛋白減少，可導致鐵、鋅、銅缺乏及鈣磷代謝紊亂；營養不良可使小兒生長發育延遲，并使患者易發生感染。所以，糾正NS時嚴重的蛋白質代謝紊亂十分重要。

矯正NS負氮平衡低蛋白血癥的關鍵是減少尿蛋白排泄；同時，保證蛋白質入量及促進肝臟合成蛋白質也很重要。①蛋白質入量：近年提倡每日進0.8～1.0g/kg蛋白質，并充分保證患者熱量(每日≥146.44g/kg)。②促進肝臟蛋白合成：黃芪60g，當歸12g 或當歸30g，煎服，每日1劑。能使肝臟合成蛋白質增加，改善低蛋白血癥。③減少尿蛋白：除用免疫抑制劑“治本”外，還可服血管緊張素轉換酶抑制劑來“對癥性”減少尿蛋白。當然，若有鐵、鋅、銅、鈣及活性維生素D 缺乏，也應通過飲食或藥物做相應補充，其中用25(OH)2D3或1，25(OH)2D3治療活性維生素D 缺乏及低鈣血癥最佳。

低血容量及急性腎功能衰竭

約1/3的NS病人因水分外滲而致血容量減少，這些病人可出現低血壓或虛脫，并因腎供血不足而出現可逆性腎前性氮質血癥。此時病人尿量減少，尿比重及滲透壓增高，血清尿素氮及肌酐不成比例上升(腎供血不足時，原尿合成減少，流經腎小管速度減慢，致使腎小管對尿素重吸收增多，故使血中前者上升較后者明顯。這些病人在及時靜脈管輸注血漿代用品(低分子右旋糖酐或羥乙基淀粉，但尿量<400mg/日時禁用)或血漿制品(血漿或白蛋白，但不宜過多應用)擴容后尿量常迅速增加，腎功能恢復正常。

但是，在此需強調NS還能并發與低血容量無關的急性腎衰(ARF)。這種ARF常發生于微小病變腎病，尤其在NS復發時，但亦可發生在其他病理類型，如局灶性節段性腎小球硬化。病人無明顯誘因出現少尿、尿比重及滲透壓減低，腎功能急劇惡化，迅速達尿毒癥期。病人不伴低血容量，用膠體液擴容無利尿效果，反易誘發肺水腫。腎活檢病理檢查除可見原有腎小球病變外，腎間質常呈彌漫水腫，腎小管上皮細胞變性、壞死，并可見大量管型。

ARF治療原則是血液透析及積極治療基礎腎臟病。由于多數為微小病變腎病，故對強化治療(包括甲基潑尼松龍沖擊)反應良好，隨著尿量增多，ARF逆轉；但基礎病若為局灶性節段性腎小球硬化等激素抵抗疾病時，則預后差。

參考文獻

1 Schwarx a.New Aspects of the treatment of nephrotic syndrome.J Am Soc Nephrol，2001，12：844.

2 Parfrey PS，Foley RN.J Am Soc Nephrol，1999，10：1606-15.

3 Moorhead JF，Chan MR，EI-Nahas M，et al.Lancet，1982，2：1309-11.