強(qiáng)直性脊柱炎誤診１２年１例

患者，男，34歲。自述10余年前無誘因的出現(xiàn)雙手小關(guān)節(jié)的疼痛，性質(zhì)不劇烈，間歇發(fā)作，伴晨僵。曾在某三甲醫(yī)院診斷為：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。漸出現(xiàn)雙臀部雙膝關(guān)節(jié)疼痛，性質(zhì)不劇烈。患者未行特殊治療，自服消炎止痛藥物緩解癥狀。6年前自覺腰背部不適，仰臥睡眠不適。多次至我院診治，口服消炎止痛藥物及理療療效欠滿意，門診收入我科。查體：心肺(-)，腹部未見異常。脊柱生理彎曲尚存在，無側(cè)彎后突畸形，椎旁肌輕度強(qiáng)直，無壓痛及放射痛，棘突壓痛(±)，無放射痛，雙側(cè)臀后梨狀肌處無壓痛及放射痛。直腿抬高試驗(yàn)(-)，“4”字試驗(yàn)(±)，髖、膝關(guān)節(jié)主被動活動均無明顯異常，肌力無減弱，肌張力不高，雙側(cè)膝腱無低弱及亢進(jìn)。輔助檢查：X線攝片示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)硬化。MRI示，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)硬化，強(qiáng)直性脊柱炎?HLA-B27(+)。診斷：強(qiáng)直性脊柱炎。并給予柳氮磺吡啶治療后癥狀緩解。出院后規(guī)范服藥，定期觀察。

討 論

強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病形式一般比較隱匿，早期可有厭食、低熱、乏力、消瘦和貧血等癥狀，但除兒童外一般都不嚴(yán)重。少數(shù)病例可有長期低熱和關(guān)節(jié)痛，且常伴明顯體重減輕。

臨床表現(xiàn)：①腰痛或不適：本病最常見癥狀，發(fā)生率90%左右，其發(fā)生隱匿，常為隱痛，難以定位。部分病人開始表現(xiàn)為腰痛、僵硬。夜間痛可影響睡眠，嚴(yán)重時(shí)病人在睡眠中驚醒，甚至要下床活動后始能重新入睡，為病情活動的指征之一。休息不能緩解腰痛或不適，活動反而能使癥狀改善，此為炎癥性腰痛與機(jī)械性腰痛的鑒別要點(diǎn)之一。②晨僵：也是常見的早期癥狀之一。病人早起自覺腰部僵硬，活動后可以緩解。晨僵也是病情活動指標(biāo)之一，病情嚴(yán)重時(shí)可持續(xù)全日。除活動外，熱敷、熱水浴也可使晨僵緩解。③肌腱、韌帶骨附著點(diǎn)炎癥：為強(qiáng)直性脊柱炎的特征性病理變化。由于胸肋關(guān)節(jié)、柄胸聯(lián)合等部位的附著點(diǎn)炎，病人可出現(xiàn)胸痛，咳嗽或噴嚏時(shí)加重，也可出現(xiàn)輕、中度胸廓活動度降低。但因腹式呼吸代償，極少出現(xiàn)通氣功能受損。頸椎僵、痛一般發(fā)生于起病數(shù)年后，但少數(shù)病例可早期出現(xiàn)此類癥狀。④外周關(guān)節(jié)癥狀：半數(shù)以上病例病程中出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)癥狀。受累部位以髖、膝、踝等下肢大關(guān)節(jié)為多見，約20%病例首發(fā)癥狀為外周關(guān)節(jié)受累。強(qiáng)直性脊柱炎外周關(guān)節(jié)受累較少表現(xiàn)為持續(xù)性和破壞性，為區(qū)別于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)之一。

輔助檢查：強(qiáng)直性脊柱炎X線表現(xiàn)，首先骶髂關(guān)節(jié)多為雙側(cè)對稱性受累，早期骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)輪廓模糊，間隙略寬，一般在下1/3或2/3段開始。雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)對稱性發(fā)病，為強(qiáng)直性脊柱炎的特征性改變，以髂骨側(cè)的滑膜關(guān)節(jié)和韌帶改變最為明顯，是診斷的主要依據(jù)。CT及MRI能夠早期顯示病變。骶髂關(guān)節(jié)炎發(fā)病后，約78.4%逐漸上行侵及脊柱。骶髂關(guān)節(jié)病變的進(jìn)程并不與脊柱病變相平行，有的骶髂關(guān)節(jié)已發(fā)生強(qiáng)直，但脊柱病變?nèi)栽谶M(jìn)行。反之脊柱呈竹節(jié)狀強(qiáng)直，而骶髂關(guān)節(jié)病變?nèi)晕赐Ｖ埂?/p>

實(shí)驗(yàn)室檢查：強(qiáng)直性脊柱炎實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)缺乏診斷意義，主要用于病情活動性判定和療效估計(jì)。B27檢查對診斷有參考價(jià)值。B27陰性不能除外本病。另外，正常人群中也有4%～8%B27陽性，因此單憑B27陽性不能診斷本病。

該患者癥狀不典型，病程較長，醫(yī)師對強(qiáng)直性脊柱炎認(rèn)知不足，思路比較狹窄，對上級醫(yī)院診斷的盲從，治療效果不滿意并沒有認(rèn)真分析病情，致長期誤診，治療效果不佳，教訓(xùn)深刻。