胎心率電子監護的臨床應用

影響出生人口質量的因素很多，據統計，圍產期原因占70%～80%^[1]。充分發揮胎兒監護儀的臨床作用，對降低圍產兒死亡率有著重要意義。

儀器方法

采用國產泰山醫學院圍產監護研究中心研制的TS9802型分娩監護裝置。方法：接通電源，開機3分鐘，在安靜狀態下，孕婦取半臥位或左側臥位，讓孕婦露出腹部，行四步觸診，查清胎位，將探頭放在腹壁最佳胎心音部位，對胎心率進行動態觀察，連續監測胎心率、胎動及宮縮之間的關系，對胎兒狀況作出估價。

門診監測：自孕32周后每1～2周酌情進行監測。病房監測：自入院待產至臨產后酌情進行監護。對象為孕32周以后的所有孕婦，尤其是高危妊娠孕婦，年齡不限。因28周前，30%以上的胎兒尚未建立起成熟的缺氧應激的心率變化，妊娠30周胎兒宮內死亡發生概率基本穩定在1‰左右，據調查胎兒28～32周前出生后的死亡概率和中、重度殘疾發生概率均超過15%^[2]，故AC0G建議產前胎兒監護最佳啟動時機在妊娠32～34周。產前胎兒監護，監測20～40分鐘，產時胎兒監護可以全產程連續監護或間斷監護，即進入第一產程開始監護30分鐘，然后每隔1～2小時監測15～20分鐘，進入第二產程，連續監護，直至分娩結束。原理參見程氏等的《胎兒電子監護學》^[3]。

臨床意義：可隨時了解胎兒在宮內的情況，特別是早期掌握胎兒宮內缺氧程度，及時采取積極有效的救治措施，同時觀察到施救前后的效果。胎兒電子監護對適時結束分娩，降低圍產兒死亡率，具有重要臨床意義。

監護圖型及處理

無應激試驗(NST)和胎兒聲振刺激試驗(FVAST)(參照ACOG1994年推薦標準)：①NST、FVAST反應型：20分鐘有2次及2次以上的胎心率加速，加速輻度超過基線15次/分，加速時間至少持續15秒，說明胎兒儲備功能好，沒有缺氧，胎兒暫時在宮內無危害，無需處理，可繼續妊娠。②無反應型：20分鐘內無胎心率加速或僅有1次持續15秒的15次/分的加速，或監護40分鐘以上的任何20分鐘內均未見到2次或2次以上的持續15秒的15次/分的加速，則需尋找原因，及時處理，如吸氧后復查胎心監護，若仍為無反應型則行NS-CST或OCT試驗。

乳頭刺激宮縮試驗(NS-CST)和縮宮素激惹試驗(OCT)：如果NST和FVAST的結果不滿意判斷胎兒宮內情況或提示胎兒缺氧，常用NS-CST、OCT試驗，在排除妊娠晚期出血、多胎妊娠、羊水過多或過少、先兆早產、胎膜早破和瘢痕子宮后進行。一般先進行NS-CST，在40分鐘的NST基礎上，孕婦用手或用乳頭按摩催生儀按摩一側乳頭15分鐘，無宮縮出現時同法按摩雙側乳頭15分鐘，若出現10分鐘內有3次持續40～60秒的子宮收縮，則記錄分析胎心宮縮圖。若45分鐘以上仍無滿意子宮收縮，應改用OCT：以2mIU/分的初始速度靜脈滴注催產素，每5分鐘增加2滴，至10分鐘出現持續40～60秒的子宮收縮時停止追加催產素滴注速度。ACOG推薦的胎兒監護指南將OCT和NS-CST的結果分為4種情況：①陽性：50%以上的子宮收縮時出現晚期減速；②陰性：無晚期減速或顯著的變異減速；③可疑過度刺激：子宮收縮過頻(每2分鐘1次子宮收縮)或持續時間過長(超過90秒)；④不滿意：10分鐘內子宮收縮少于3次或無滿意圖形以供分析。陽性者需盡快終止妊娠，可疑者需吸氧、改變體位等后復查胎心監護。可疑過度刺激者需減慢催產素滴速，不滿意者則加快催產素滴速后復查胎心監護。

心動過速：胎心基線大于160次/分，一般是胎兒缺氧的早期表現，應排除用藥(如阿托品)及母體疾病(發熱、貧血及肺心病等)影響，大多由較長時間仰臥位或子宮不協調性收縮或收縮過強等所致。要針對其原因進行相應處理，如停藥、降溫、改變體位、抑制宮縮、吸氧，后復查胎心監護。

心動過緩：胎心率基線降至120次/分以下，若為輕度心動過緩，即100～120次/分，可能同母體用藥或胎兒個體差異所致，需繼續觀察，重度心動過緩為突然出現胎心率基線降至100次/分以下，大多為臍帶受壓，尤其是臍帶脫垂所致。有時也可因強直性宮縮、胎盤早剝、仰臥位低血壓綜合征等所致，給予相應處理后不見好轉者應盡快終止妊娠。

早期減速(ED)：是由于胎頭受壓出現的一過性圖形，多發生于胎頭入盆或第二產程中，一般與胎兒缺氧無關。若持續過久或發生在產程開始后不久，則應引起重視，繼續觀察，注意是否有向LD發展的趨勢。

變異減速(VD)：主要是由于第二產程臍帶受壓或胎頭受壓引起的迷走神經興奮所致，胎心率基線降至60～70次/分以下，持續時間>60秒為重VD，否則為輕VD，輕VD多可經母體翻身和繼續觀察而好轉或自動消失。重VD主要系臍帶壓迫時間過久或反復受壓，如果經母體翻身不見好轉，可行剖宮產盡早結束妊娠。

晚期減速(LD)：減速的開始、谷底和恢復至基線，均相應落后于宮縮的開始、峰谷和結束，一般認為是胎盤功能不良、胎兒缺氧的表現。若為散發性LD，可以改變母體體位或輸液等處理，繼續觀察，如果LD消失可以繼續試產，反之則行急診剖宮產，若為頻發晚期減速則應盡早行剖宮產結束妊娠。

基線變異減少和消失：基線變異減少和消失是胎兒上位中樞缺氧、胎兒重度窘迫的表現。要排除母體用藥和胎兒睡眠等，要觀察此前有無LD或重VD圖形，須給予相應外理，動態觀察，若基線變異未見恢復則應盡早終止妊娠。

參考文獻

1 王世閬，徐黎明.現代婦產科理論與臨床.四川：科學技術出版社，1994：491.

2 Rouse DJ，OwenJ，Goldenberg RL，et al.Determinants of the optimal time in gestation to initiate antenatal fetal testing；a decisionanalgstic approach.Am J Obstet Gg necol，1995，173：1357-1361.

3 程志厚，宋樹良.胎兒電子監護學.北京：人民衛生出版社，2001，4.