頑固心衰的中醫辨證治療

心衰簡述

心力衰竭簡稱心衰，是指心臟當時不能搏出同靜脈回流及身體組織代謝所需相稱的血液供應。往往由各種疾病引起心肌收縮力減弱，從而使心臟的血液輸出量減少，不足以滿足肌體的需要，并由此產生一系列癥狀和體征。

心瓣膜疾病、冠狀動脈硬化、高血壓、內分泌疾患、急性肺栓塞、肺氣腫或其他慢性肺臟疾患等，均可引起心臟病而產生心力衰竭的表現。妊娠、勞累、靜脈內大量補液等均可加重有病心臟的負擔，而誘發心力衰竭。

頑固性心力衰竭是心臟病的終末期表現。臨床表現：①呼吸困難，發紺；②咳嗽，咯白色泡沫痰；③右上腹脹痛，胃口差，尿少，水腫；④頸靜脈怒張，雙肺有濕啰音，肝腫大，肝頸靜脈回流征陽性，腹水，下肢水腫；⑤慢性心臟病體征。

中醫治療重在辨證(辨清真寒假熱證)

應該說傷寒論中四逆湯、通脈四逆湯、白通及白通加豬膽汁湯、真武湯是治療心衰及心源性休克的良方。有人甚至將其稱為治療心衰及休克的專方，但在臨床中如何應用，確實是常常遇到的實際問題，下面舉例說明。

去年12月我科救治1例患者，男，78歲，既往高血壓、糖尿病病史20余年，曾于10年前患過心梗，近幾年每因感冒等原因而心悸、氣短，不能平臥，在我科入院均好轉出院。本次入院患者因心前區疼痛10余小時不緩解來我科，入院時查體：血壓110/70mmHg，心音極弱，心率120次/分，兩肺可聞及哮鳴音，兩肺底可聞及濕啰音。診斷為糖尿病、高血壓病，再次心梗。給予鎂鉀鹽加異舒吉、丹參、低分子肝素、生脈等藥物靜滴，及常規治療心衰、心梗、糖尿病的藥物。第2天患者未見緩解，當時查病人端坐位，已經兩夜沒睡覺，表情痛苦、淡漠，汗出不止(12月份)，四肢厥冷，穿羽絨服及羽絨背心，披著棉被，但患者直呼口渴，喜冷飲，吃冰塊仍不覺冷。診脈：微細欲絕而數，舌光紅無苔。此時究竟是陰虛證、陰虛及陽證，還是氣陰兩虛證，還是陰盛格陽證?經過認真分析思考，該患者雖然舌光紅無苔，喜冷飲，吃冰，但病人四肢厥冷，穿好多衣服還嫌冷，脈微細欲絕，應辨為陰盛格陽證，是陽氣大衰，陰寒內盛，格陽于外所致，當急投四逆湯回陽救逆。選用大辛大熱的附子為君藥，迅達內外以溫陽逐寒，干姜溫中焦之陽除里寒，助附子舒發陽氣。炙甘草甘溫，溫養陽氣。《醫宗金鑒》有：“甘草得姜附，鼓腎陽，溫中寒，有水中煖土之功，姜附得甘草，通關節，走四肢，有逐陰回陽之力，腎陽鼓，寒陰消，則陽氣外達，而脈生手足溫矣”。方選：附子30g(先煎1小時)，干姜60g，炙甘草60g，山萸肉100g。上藥共煎2小時，只煎1次，囑患者家屬回家立即煎好送回，當時患者家屬拿回藥已是晚6：00，囑患者及家屬每1～2小時喂1次20ml，明早8：00前把這1劑藥喝完。第2天查房患者平臥在床，安然入睡，汗出亦止，血壓升至120/80mmHg，心痛已止，四肢回暖，心率降至90次/分，服藥2天后查病人舌質由光紅無苔而轉紫暗，脈較前有力，仍用前方加減，住院1個月好轉出院。如果當時辨證錯誤，應該是禍不旋踵，仲景的方藥辨證準確，確實是效如桴鼓。

小青龍湯加減治療肺纖維化、肺內感染合并心衰

患者，女，78歲，既往身體健康。于2005年冬突感心悸、氣短，活動后明顯加重。查：心臟彩超左室內徑達78mm，肺CT及平片均顯示間質性肺炎，肺纖維化，心臟明顯擴大?；颊咴群?個月內連續2次因心悸、氣短，不能平臥在我科入院。情緒非常悲觀，入院10余日用多種抗生素、抗心衰藥物及中藥清熱解毒藥，如魚腥草、白花蛇舌草等，療效不佳。入院時查體：心率98次/分，心音弱，舌紅，少苔，脈浮大。詢問患者多汗不止，背部怕冷，咳痰色白，量少。辨證為外束風寒，內停水飲，但氣陰已大傷，擬用散寒化飲，峻補真陰之法。故用小青龍湯加減治療，處方：桂枝15g，麻黃5g，白芍15g，炙甘草60g，干姜15g，山萸肉100g，五味子25g，半夏10g。方中麻黃發汗、平喘、利水，配桂枝增強通陽宣散之功；白芍與桂枝配伍，調和營衛；干姜溫肺化飲，助麻、桂解表，佐半夏祛痰和胃而散結，五味子斂肺止咳；炙甘草和中兼調和諸藥；重用山萸肉峻補真陰。服用1劑，患者癥狀明顯減輕，治療半個月好轉出院。隨訪至今，患者體力大增，經常戶外活動。

體會：本例患者患肺內感染較重，伴有肺纖維化，但我們不能一見炎癥就用清熱解毒之品，一定要遵循中醫辨證治療的法則。

自擬“抗心衰合劑”治療心梗后頑固心衰

患者，78歲，高血壓病史20余年，廣泛前壁心肌梗死10余年，近5年反復心衰發作，初始用強心、擴血管藥、ACEI、利尿劑、β受體阻滯劑，療效尚可。但近1年療效不佳，1年住了10次院。到我處就診時，已經20多天不能平臥，不能入睡，患者痛苦不堪，上二樓需10幾分鐘，到我診室休息0.5小時，仍心悸、氣短嚴重，不能講話。查患者顏面及口唇青紫，血壓100/60mmHg，心率130次/分。脈沉微細數，舌青紫，苔白滑，雙下肢浮腫，按之沒指，患者雙下肢浮腫較重，且喘促、倚息不得臥，為水在胸中，上迫于肺，肺氣不降所致。用自擬心衰方治療，處方：葶藶子15g，桑白皮20g，茯苓20g，茅根20g，五加皮5g，黃芪100g，防己15g，白術15g，莪術20g，牡蠣30g，丹參30g，桂枝15g，白花蛇舌草30g，魚腥草30g。方中以葶藶子、桑白皮為君藥，瀉肺利水、止咳平喘；茯苓、茅根、五加皮健脾利水；黃芪、防己、白術為防己黃芪湯之意；丹參活血化瘀；莪術、牡蠣活血散結，肝臟腫大者效果更好。囑患者回家日1劑，日3次服。第3天患者復診，諸癥大減，水腫明顯消退，心率降至90次/分，心悸、氣短明顯減輕，已能平臥，服至10劑，患者基本活動自如，上二樓不喘。之后經常用此方調理，2年未住院。囑患者不要停用此方，可改為1周1劑鞏固療效，2年后患者不愿服藥，春節復發，到西醫院住院治療，療效不顯，春節后到我門診服上方緩解。

用上述方藥加減治療心衰上百例，均獲滿意療效。