尿道內(nèi)切開術(shù)治療男童醫(yī)源性尿道狹窄

摘 要 目的：探討輸尿管鏡下針狀電極切開瘢痕治療男童醫(yī)源性尿道狹窄的臨床效果和手術(shù)經(jīng)驗。方法：回顧性分析13例男童醫(yī)源性尿道狹窄病例，均采用輸尿管鏡下針狀電極切開瘢痕的方法治療。結(jié)果：9例術(shù)后留置尿管6周以上，拔管后定期行尿道擴張術(shù)3個月～1年；4例術(shù)后留置尿管2～4周，于拔尿管后1個月內(nèi)再次出現(xiàn)尿道狹窄，經(jīng)二次輸尿管鏡下針狀電極切開，定期尿道擴張術(shù)后治愈。結(jié)論：輸尿管鏡下針狀電極切開瘢痕治療男童醫(yī)源性尿道狹窄安全有效，簡便，損傷小，可重復(fù)性，可以作為治療兒童醫(yī)源性尿道狹窄的理想療法。

關(guān)鍵詞 輸尿管鏡 針狀電極 男童 尿道狹窄 腔內(nèi)手術(shù)

資料和方法

1999年10月～2006年5月收治13例男性兒童醫(yī)源性尿道狹窄男童，年齡5～10歲，平均7.5歲。均為醫(yī)源性損傷，前尿道狹窄6例，后尿道狹窄5例，多段狹窄的2例。13例患兒均由基層院轉(zhuǎn)來，6例患兒腹部術(shù)后尿潴留留置尿管引起；2例曾做尿道狹窄段切除斷端吻合術(shù)，2例行尿道切開取石術(shù)，3例反復(fù)行尿道擴張術(shù)。尿道狹窄長度<1.0cm的8例，在1.0～2.0cm之間的4例，>2.0cm的1例。

手術(shù)方法：應(yīng)用F9.5Wolf 硬性輸尿管鏡(URS)、F6Wolf 針狀電極，F(xiàn)5～7 導(dǎo)絲及F4～6輸尿管導(dǎo)管。術(shù)前常規(guī)行膀胱尿道順、逆行造影，明確狹窄的部位和長度，以及是否存在多處狹窄；帶膀胱造瘺管的即可自造瘺管和尿道內(nèi)注射造影劑。術(shù)前尿流率均<10ml/秒。在連續(xù)硬膜外腔麻醉下或全麻下，患兒取截石位，將F9.5Wolf 硬性輸尿管鏡自尿道口徐緩置入，到達狹窄部位時，觀察狹窄口；置入導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管入膀胱內(nèi)；用針狀電極沿導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管放射狀多點位(前尿道為3、6、9點；后道為3、12、9點)切開瘢痕組織，徹底切斷纖維環(huán)，邊切邊推進輸尿管鏡，直至狹窄環(huán)完全敞開并能使輸尿管鏡順利通過狹窄段進入膀胱為止。然后，邊退鏡邊用針狀電極灼消殘留的瘢痕組織，充分擴大通道，最終達到以下標(biāo)準(zhǔn)：撤鏡后壓迫膀胱時，被動排尿通暢；F12～14的氣囊導(dǎo)尿管能順利插入膀胱。術(shù)后留置尿管(F12～14的氣囊導(dǎo)尿管)。

術(shù)后尿道擴張方法：拔管后定期行尿道擴張術(shù)，早期每周1次，逐漸延長間隔時間，每2～3周1次，末期為出現(xiàn)尿線變細再行擴張術(shù)，持續(xù)3個月～1年。

結(jié) 果

本組患兒中，9例術(shù)后留置尿管6周以上，拔管后定期行尿道擴張術(shù)3個月～1年；4例術(shù)后留置尿管2～4周，拔尿管后未按時行尿道擴張術(shù)，于1個月內(nèi)再次出現(xiàn)尿道狹窄，經(jīng)二次輸尿管鏡下針狀電極切開，定期尿道擴張術(shù)后治愈。隨訪0.5～3年，平均18個月，均排尿通暢，最大尿流率大于15ml/秒。

討 論

內(nèi)鏡技術(shù)已被廣泛認為是治療尿道狹窄的首選方法^[1]。硬性輸尿管鏡細，幾乎適用于不同年齡段的患兒；再結(jié)合針狀電極治療尿道狹窄使手術(shù)過程簡單易行，保證了安全性和成功率。

我們的體會是：①將輸尿管鏡輕柔地插入尿道，并徐緩?fù)七M接近狹窄處，在直視下插入輸尿管導(dǎo)管，使其通過狹窄進入膀胱。如果狹窄非常細，不能通過輸尿管導(dǎo)管，可換用導(dǎo)絲。②自工作通道置入針狀電極，在輸尿管導(dǎo)管或?qū)Ыz的引導(dǎo)下，用針狀電極先將狹窄環(huán)放射狀多點切開瘢痕，使輸尿管鏡能夠進入膀胱，然后緩慢退鏡。在退鏡的過程中再次放射狀多點切開瘢痕，切斷纖維環(huán)。對于嚴(yán)重的尿道狹窄，即使輸尿管導(dǎo)管或?qū)Ыz無法通過狹窄段，只要能夠看到細小的狹窄口，將導(dǎo)絲準(zhǔn)確對準(zhǔn)狹窄口，再用針狀電極緊貼導(dǎo)絲選擇一點切開，使狹窄口變大，找準(zhǔn)方向逐步切開瘢痕，直至導(dǎo)管進入膀胱，然后再多點切開瘢痕，至輸尿管鏡進入膀胱。③針狀電極在切除瘢痕的同時，也能將創(chuàng)面出血點凝結(jié)，從而使手術(shù)視野保持清晰，順利進行。另外，針狀電極頭端纖細，1次切割深度不超過2mm，因此，比較容易把握切割瘢痕的深度，不至于損傷肌層而出現(xiàn)并發(fā)癥。④留置尿管時間：留置時間過短達不到治療目的，留置時間過長又怕出現(xiàn)新的狹窄。有人認為，術(shù)后尿道黏膜要完全覆蓋狹窄段需要4～6周時間^[2]，術(shù)后留置尿管6周以上可以使正常黏膜上皮充分覆蓋創(chuàng)面，阻止繼發(fā)性尿道狹窄的發(fā)生^[3]。我們認為：對于狹窄不嚴(yán)重的單純性狹窄，留置尿管為2～4周；而對于復(fù)雜性尿道狹窄、狹窄程度嚴(yán)重的、以及反復(fù)復(fù)發(fā)的尿道狹窄留置尿管時間要大于6周，有的甚至達12周。⑤尿道擴張術(shù)：術(shù)后定期、規(guī)范、有計劃的尿道擴張是預(yù)防尿道狹窄術(shù)后復(fù)發(fā)的有效手段，也是徹底治愈尿道狹窄的方法的重要組成部分。

參考文獻

1 吳榮德，姜先敏，于戶海，等.尿道內(nèi)切開術(shù)治療男童外傷性尿道狹窄.中華小兒外科雜志，2004，25(6)：499-500.

2 黃朝友，陳同良，姜睿，等.尿道內(nèi)切開和尿道擴張治療尿道狹窄療效分析.中國內(nèi)鏡雜志，2005，12(11)：1252-1254.

3 曾憲華，陳心明，張?zhí)煊恚?腔內(nèi)手術(shù)治療男性尿道狹窄27例分析.中華男科學(xué)，2003，9(4)：307-308.