Ｐｉｌｏｎ骨折治療體會

摘 要 目的：探討Pilon骨折的手術方法及手術時機的選擇。方法：回顧性分析根據骨折分型和軟組織損傷程度應用不同內固定方法手術治療20例Pilon骨折病例臨床觀察。結果：所有病例臨床觀察平均18個月，均骨性愈合，Ruediand-AllgawerⅠ型優良率100%，Ⅱ性型優良率80%，Ⅲ型優良率67%。結論：根據患者年齡、全身狀況，骨折及關節面軟骨、軟組織損傷程度等不同因素，選擇適宜手術方法及手術時機治療Pilon骨折，療效滿意。

關鍵詞 Pilon骨折 手術 內固定 輔助外固定

資料與方法

2004年1月～2006年7月收治Pilon骨折20例，男16例，女4例，年齡16～58歲，平均34歲，左側8例，右側12例，交通事故4例，高處墜落傷14例，重物砸傷2例，閉合性14例，開放性6例，其中嚴重皮膚撕脫傷1例，伴有腓骨骨折18例。按Ruediand-Allgawer分類，Ⅰ型4例，Ⅱ型10例，Ⅲ6例。14例采用切開復位三葉草鋼板內固定，4例松質骨螺釘有限固定結合石膏輔助外固定2例。致傷暴力大，骨折及軟組織損傷嚴重，應用松質骨釘有限固定結合超踝關節單臂外固定支架固定治療。受傷至接受手術時間0～14天，平均8天。

手術方法：切開復位三葉草鋼板固定。①重建腓骨完整性，用半管狀鋼板或腓骨遠端解剖鋼板固定。②以距骨關節面為模板重建脛骨關節面，克氏針臨時固定。③骨折復位后若有骨缺損，取自體髂骨充填植骨。④C形臂X光機觀看骨折復位情況，滿意后脛骨內側放置三葉草鋼板固定。內踝、后踝、脛骨遠端前緣骨折不適合鋼板固定；軟組織損傷重，有感染及皮膚壞死可能時，徹底清創，經傷口或小切口復位關節面，應用松質骨釘有限內固定加用石膏或超踝關節T型外固定支架輔助固定。術中應注意：脛腓骨手術切口相距7.0cm以上，以保證前側皮橋血液供應，開放骨折應嚴格掌握無菌原則，反復沖洗，徹底清創。松質骨螺釘固定時，經過傷口或脛骨內側小切口，以恢復關節面及力線為重。非關節面骨折塊不強調解剖復位。石膏或外固定支架8～12周拆除。

術后處理：術后常規應用7～10天抗生素預防感染，消腫、對癥治療。指導患者進行踝關節及足趾功能練習。具體負重時間根據，術后復查X線片愈合情況而定。主張牢固固定基礎上早期活動練習，晚負重，防止關節面被壓縮發生創傷性關節炎。局部理療及中藥熏洗可改善血液循環，促進軟組織修復及骨折愈合。

療效評價：按MuZuer等制定的踝關節功能評分標準。優>92分，良87～92分，可65～85分，差<65分。

結 果

本組20例臨床隨訪觀察8～24個月，平均18個月，均骨性愈合。1例骨折延遲愈合。1例皮瓣壞死，經游離植皮創面閉合。Ruediand AllgawerI 型中優3例，良1例，優良率100%。Ⅱ型中優6例，良2例，可1例，優良率80%。Ⅲ型中優3例，良1例，可1例，差1例，優良率67%。

討 論

Pilon骨折治療效果與踝關節面重建、軟組織的血運及修復密切相關。脛骨遠端軟組織較薄，損傷后血液循環明顯受阻，腫脹明顯，進一步加重血運障礙，并發癥發生率較高，導致Pilon骨折的手術治療難度。

三葉草鋼板有如下優點：鋼板下端寬大，經過預彎塑形可自脛骨前內側、內側、后內側進行固定，下部螺孔較多，并有配套松質骨螺釘，適應Pilon骨折多個骨折塊需多個方向固定，內踝、后踝及脛骨前緣骨折，軟組織損傷重的Ⅱ型、Ⅲ型不適合用鋼板固定。我們采用松質骨螺釘有限內固定結合超踝關節外固定支架或“U”石膏輔助固定，切口小，最小限度剝離骨膜，對局部軟組織及血運破壞小，便于軟組織處理。外固定支架固定，利用肌腱、韌帶、關節囊的牽伸復位機制復位骨折端，維持肢體長度和骨折力線，保持正常關節間隙和壓力，避免了鋼板固定可能造成的傷口閉合困難、感染、皮膚壞死及鋼板骨外露甚至骨髓炎等并發癥。

手術時機選擇：根據臨床觀察，認為應視軟組織損傷程度而定。對軟組織損傷輕、術區皮膚條件好的Ⅰ型骨折限在8～12小時內急診手術，若推遲到傷后24小時則踝部腫脹出現張力性水皰，術后切口滲出多，增加感染幾率。對軟組織傷及傷口污染重的Ⅱ型和Ⅲ型骨折，急診手術往往不能閉合傷口，導致感染皮膚壞死而影響手術效果。應嚴格清創閉合傷口，抬高患肢行跟骨牽引，1～2周軟組織條件改善后手術治療。開放性或合并血管神經損傷Pilon骨折應急診手術。

總之，根據患者年齡、全身狀況，骨折及關節面軟骨、軟組織損傷程度等不同因素，選擇適宜手術方法及手術時機治療Pilon骨折，療效滿意。

參考文獻

1 Pilon骨折手術治療.解剖與臨床，2006，11(5).

2 Pilon骨折.臨床骨科學.