右半結腸癌誤診急性闌尾炎３例

資料與方法

2003年5月～2006年7月收治右半結腸癌致急性闌尾炎3例，其中術中發現回盲部腫物1例，另2例均診斷為急性闌尾炎，先急診行闌尾切除，二次手術診斷2例?；颊吣?例，女1例；年齡54～62歲，平均58.6歲；均因急性右下腹疼痛伴惡心、嘔吐，低熱，早期有反復稀便伴排便次數增多，白細胞輕度增高，其中黏液便1例，腹部均可觸及明顯包塊。

診治情況：第1例患者因術前診斷為急性單純性闌尾炎術中見回盲部腫物，當即在全麻下行右半結腸切除，Ⅰ期回腸橫結腸吻合。第2例因診斷急性化膿性闌尾炎、局限性腹膜炎，行急診闌尾切除，術中見闌尾呈急性炎癥改變，明顯充血、水腫，腹腔大量炎性淡黃色略混濁滲液，術中給予闌尾切除腹腔引流，術后第2天起腹腔引流淡黃色略混濁液體，每日均600～800ml，術后第4日患者未排氣、排便，并伴有陣發性腹痛、腹脹、腸鳴音亢進，在排除急性粘連性梗阻的同時，考慮低位結腸梗阻，行鋇灌腸檢查發現升結腸占位，造成低位腸梗阻，給予二次手術，術中見升結腸距回盲部8cm處腫物。第3例患者診斷急性闌尾炎行闌尾切除，1個月后患者出現腸梗阻，經保守治療不見好轉，當時考慮粘連所致，行剖腹探查術中見升結腸距回盲部約10cm處腫物。

腫瘤部位：回盲部腫物1例，升結腸腫物2例。

手術方式：3例患者均給予Ⅰ期右半結腸切除，在行腸梗阻減壓后，遠近段結腸腔內大量生理鹽水、0.2%甲硝唑、慶大霉素反復灌洗，行回腸結腸端側吻合術。

病理組織學類型：高分化腺癌2例，黏液腺癌1例，淋巴結均有轉移，斷端凈。

結 果

術后并發切口感染1例，3例患者無1例出現吻合口瘺。

討 論

右半結腸癌致急性闌尾炎的診斷比較困難，因右半結腸的解剖和病理特點，右半結腸癌致急性闌尾炎其實是一種慢性癌性浸潤，腫瘤侵犯回盲部闌尾腔開口處，使其變窄腔內分泌物無法排出，造成闌尾腔內壓力增高，導致繼發性闌尾炎癥改變。另一種病理改變是由于升結腸腫物，造成慢性腸梗阻，也可導致因回盲部壓力升高，造成闌尾腔壓力增高，闌尾出現繼發急慢性炎癥改變，一般病程從隱匿到起病到出現典型的急性闌尾炎體征是逐漸發展而來的，由于前期沒有明顯的體征和癥狀未能引起患者的足夠重視，并且由于其與闌尾位置相連在出現感染，右下腹痛、惡心、白細胞升高等臨床癥狀時，往往診斷為急慢性闌尾炎。

臨床醫生在工作中應注意下列幾點：①對老年右下腹疼痛尤其是診斷急慢性闌尾炎患者，應考慮到右半結腸腫物繼發出現急慢性闌尾炎的可能。因病人起病往往急驟，需急診手術，術前準備時間短，對病史采集過程常遺漏一些有參考價值的資料。所以醫生詢問病史應系統詳細，要重視早期癥狀，患者有無排便習慣改變，有無大便次數增多，有無膿血便或黏液血便，有無近期消瘦、乏力、低熱等改變，有無慢性腸梗阻表現，體格檢查時應認真查體有無腸鳴音亢進，右下腹能否觸及包塊等。②術中探查闌尾時，由于一般闌尾都有一定程度的炎癥改變，僅滿足于炎癥闌尾的切除，而忽略了進一步探查。另外，由于大多數手術切口采用麥氏切口，切口較小，暴露差，麻醉多采用復合或硬膜外麻醉，也限制回盲部及部分升結腸的顯露和探查，即使術中發現結腸包塊，沒有經驗的醫生常不能鑒別是炎癥包塊還是癌性腫塊。有時術中快速病理比較難取，腫塊切深可造成腸瘺等并發癥。③對于手術前診斷可疑者，應行右下腹經腹直肌切口，便于術中顯露和探查，術中如發現闌尾病變與臨床表現不相符，應仔細探查回盲部至升結腸，本組1例按急性闌尾炎手術治療，術中見闌尾明顯充血水腫、滲出，但腹腔滲液較多，當時探查未發現回盲部異常改變，術后每日腹腔引流管流出黃色略混濁滲液500～800ml，后來出現低位腸梗阻，行鋇灌腸檢查診斷升結腸占位。因此術前B超、CT、鋇灌腸以及纖維腸鏡檢查非常必要。另1例闌尾術后1個月出現腸梗阻，當時考慮闌尾術后粘連所致。二次手術發現升結腸腫物。

總之，對于老年患者右下腹疼痛，診斷急性闌尾炎，要加深對本病的認識，盡量采取有效的檢查方法，是可以避免誤診、誤治的。