基層醫院小兒病毒性心肌炎誤診情況分析

資料與方法

1999年1月～2005年10月收治確診病毒性心肌炎患兒126例，首診誤診47例，誤診率37.3%。其中個體診所誤診29例，鄉鎮衛生院誤診13例，縣醫院門診誤診2例，住院部誤診1例，家庭誤診2例。本組男27例，女20例；年齡<3歲19例，3～6歲17例，6～12歲11例，6歲以下占76.6%。前驅癥狀：上感23例，不明原因發熱 (可疑上感)3例，支氣管炎2例，肺炎1例，腸炎12例，麻疹1例，腮腺炎1例，無明確前驅癥狀4例。

臨床表現：疲乏乏力、精神弱、食欲不振12例，腹痛、嘔吐7例，腹瀉10例，面色蒼白、多汗6例，發熱、咽痛、頭暈4例，雙眼凝視1例，腿痛1例，胸悶、憋氣2例，咳嗽、氣急、呼吸困難2例，心前區疼痛、不適1例，眼瞼及雙下肢水腫伴尿少1例，性格改變1例。心尖部第一心音低鈍28例，可聞及第3心音1例，安靜時心動過速30例，心律不齊13例，心動過緩3例。

實驗室檢查：心電圖示，ST-T改變23例，頻發室早9例，房早6例(其中1例呈二聯律，1例多源早搏)，傳導阻滯7例，異常Q波1例，室上性心動過速1例。胸片示心影擴大5例，正常42例。心肌酶：CK-MB升高37例，cTnI升高23例，LDH升高41例。外院協助診斷查柯薩奇病毒抗體24例，陽性9例。

誤診情況：誤診為上感16例，胃炎4例，急性胰腺炎1例，腸炎10例，消化不良5例，脫水電解質紊亂1例，肺炎并心衰、支氣管炎、哮喘、缺鈣、貧血、肋間神經痛、癔病、腎炎、生長痛和腹痛待查各1例。

治療與轉歸：47例患兒確診后經限制活動、臥床休息，積極抗感染、營養心肌及其他對癥支持治療，42例痊愈。3例隨訪3年遺留有心電圖改變但無臨床癥狀，2例于發病數小時或數日內死亡。

誤診原因

家長重視不夠和基層醫生專業知識匱乏：基層絕大多數從醫人員缺乏專業兒科知識，不具備兒科行醫資格。家長帶孩子看病時對醫生的執業范圍要求意識又不強，這是造成誤診的主要原因。

對病毒性心肌炎癥狀、體征的非特異性和多變易變性缺乏認識：由于人體免疫反應差異較大，心肌炎的癥狀可發生在病毒感染的急性期或恢復期。發生在病毒感染的急性期，心肌炎癥狀常被全身癥狀掩蓋，缺少特異性，造成臨床診斷困難，容易誤診。呈隱匿起病或臨床表現不夠典型的病例，容易導致診斷上偏位。以心外癥狀為主要表現，系心肌炎的重型之一，尤以胃腸道癥狀為突出，此時易誤診為胃炎、膽道蛔蟲癥、急性胰腺炎和急腹癥等，此型病情變化快，很容易出現急性心功不全和心源性休克，甚至猝死。

詢問病史不全，體檢不仔細，觀察病情不認真，未能及時進行心電圖和心肌酶的檢查。

誤診的防范

注重健康宣教：醫院應在門診大廳和兒科就診室最顯眼的部位，定期出板報和張貼宣傳畫，加強病毒性心肌炎防病知識的宣傳教育。同時，家長應自覺地接受健康教育，使自己對疾病的知識有一定的了解，以利早發現，并及時到正規的專業兒科醫療機構進行早期診治。

提高基層醫院臨床醫生的技術水平：分析誤診情況，首診誤診多來源于個體診所、鄉鎮衛生院和縣醫院的年輕醫生。為此，各級醫生應加強對兒科心血管系統疾病的廣泛學習，提高對病毒性心肌炎特點的認識，并學會分析不夠典型的病例；同時，應定期舉辦培訓班，提高衛生人員的專業素質，減少誤診、漏診。

應具有高度責任心，詳細詢問病史，仔細進行體檢，認真觀察病情，及時進行相關檢查以確診。

由于小兒難以表述病情，查體不合作，診斷困難。遇到下列情況時，應及時到正規醫院做心電圖、心肌酶檢查，以期早日確診。①在感冒、腹瀉當時或之后，孩子突然變得不愿活動或只有輕微活動也想長出一口氣，伴食欲不振、面色蒼白、手足發涼之一者；或原來很乖的孩子突然變得言語怒爭、脾氣暴躁；或訴胸悶、心悸、頭暈和心前區不適；或心尖部第一心音低鈍，心率增速、減慢及心律不齊。②以急性腹痛為主要表現，雖有腹部壓痛，但無手術指征，解痙藥物療效不顯著，伴有精神萎靡、面色蒼白、乏力、心率增快等。③無誘因出現胸痛，用其他疾病不能解釋者。