腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷９例原因分析

摘 要 目的：總結腹腔鏡膽囊切除術(LC)中膽管損傷的防治經驗。方法：回顧性分析1402例LC中9例膽管損傷的發生原因和處理方法。結果：9例膽管損傷，分別行膽/肝總管或右肝管對端吻合術、膽腸吻合術、膽總管穿孔修補術及膽總管引流術。除1例因并發呼吸窘迫綜合征死亡，其他均康復。結論：強調熟練解剖Calot三角，恰當掌握LC適應證，提高膽囊管分離技術，警惕膽管畸形變異，必要時放置肝下間隙引流管及果斷決定中轉開腹等，可有效降低LC膽管損傷的發生率。

關鍵詞 腹腔鏡 膽囊切除術 膽管損傷

資料與方法

1998年9月～2006年9月開展腹腔鏡膽囊切除術(LC)1402例，男414例，女988例，年齡 16～82歲，平均53.4歲。術前BUS檢查示膽囊結石1197例，無結石性膽囊炎98例，膽囊隆起性病變107例；BUS或CT提示膽囊增大、囊壁增厚者461例，慢性膽囊炎899例，萎縮性膽囊炎42例。本組合并急性水腫性胰腺炎13例，術前均無黃疸。

9例在LC中發生膽管損傷，其中3例膽總管完全橫斷，均因膽總管較細，解剖Calot三角時過分牽拉膽囊，將膽總管誤當作膽囊管所致；1例因左右肝管纖細并行、超低位匯合，膽囊萎縮，結石嵌于膽囊頸部，膽囊管消失(Mirizzi綜合征)，處理膽囊管時誤斷；1例右肝管部分斷裂，系分離膽囊頸部時電凝鉤過于靠近右肝管致其部分切斷；2例膽總管穿孔，均因在膽囊管殘端與膽總管交接處電凝止血時致膽總管灼傷；1例鈦夾夾閉膽囊動脈時，部分誤夾右肝管致其不完全梗阻；1例膽囊管上鈦夾后發現鈦夾夾閉部分膽總管，在拔除該鈦夾時膽總管已有刺傷致膽漏，術中未發現。

9例分別行膽/肝總管或右肝管對端吻合術、膽腸吻合術、膽總管穿孔修補術及膽總管置T管引流術。

結 果

13例膽管損傷中，4例及時發現膽管損傷而中轉開腹處理(其中2例行膽腸吻合術，出院后反復發熱或黃疸，考慮發生吻合部狹窄而行二次膽腸吻合，1例行左右肝管對端吻合并支架放置術，1例行膽總管對端吻合置T管引流術，后者在出院后6個月發生吻合部狹窄而再行膽腸吻合術)；其他5例均在術后因膽瘺或黃疸，行二期膽總管T型管引流或膽腸吻合術，除1例術后因并發老年呼吸窘迫綜合征死亡，其他8例經隨訪1～8年，未再發生膽管狹窄等并發癥，健在。

討 論

膽管損傷(BDI)是LC的嚴重并發癥，Deziel統計達0.59%～1.2%，Rouet等報道0.2%，國內郭氏等報道0.19～0.32%^[1，2]。LC中發生BDI的部位和類型多樣，以膽總管損傷，尤其是橫斷傷最常見。畢氏報道45.1%^[3]，本組膽總管損傷占6/9，橫斷傷占3/9。

BDI一旦發生，患者不得不接受手術修復甚至多次手術，嚴重影響生存質量。我們體會到：①膽囊管的游離應盡可能做到“骨骼化”，以徹底辨清膽囊管；②遇Calot三角過于狹細時，應將膽囊腹向右側水平方向盡量牽引，如此可張開Calot三角，在游離膽囊管時不易損傷膽囊動脈與肝總管；③處理Calot三角時應動作輕柔，避免膽囊動、靜脈誤傷而嚴重出血，一旦明顯出血，切忌盲目亂上鈦夾致誤夾膽管；④若見膽囊動脈與膽囊管緊貼并行，可將其連同周圍結綈組織一并鉗夾，此時不必拘泥于“骨骼化”；⑤警惕膽管和膽囊動脈走向、數目的變異；⑥避免在Calot三角區內大量使用高功率及持續電凝或電切，防止膽管灼傷；⑦膽囊管結石在膽道手術的發現率并不低，約占3.1%；⑧對膽囊頸部與肝外膽管緊密粘連或膽囊嚴重萎縮且膽囊管無法辨認者，為避免副損傷，果斷中轉開腹是明智的。

參考文獻

1 郭克建.腹腔鏡膽囊切除術4106例綜合報告.中國實用外科雜志，1994，14(11)：669.

2 黃曉強，馮玉泉，黃志強.腹腔鏡膽囊切除術的并發癥(附39 238例分析).中華外科雜志，1997，35(11)：654.

3 畢書戈.腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷的主要部位、類型和治療.沈陽國際腹腔鏡外科學術會議論文匯編，2000，8：203.