蛛網膜下腔出血并發腦血管痙攣２８例

摘 要 目的：探討蛛網膜下腔出血(SAH)并發腦血管痙攣(CVS)的發病機制、治療及預后。方法：28例SAH患者隨機分為常規治療組和尼莫地平治療組，均采用相同的綜合性治療和對癥治療。尼莫地平組應用尼莫地平4mg加入5%GS500ml靜滴；常規治療組并發CVS后再加用尼莫地平治療。結果：尼莫地平組CVS的發生率、死亡率均明顯低于常規治療組，同時出現意識障礙及偏癱者預后不良。結論：SAH后早期應用尼莫地平治療對預防CVS尤為重要。

關鍵詞 蛛網膜下腔出血 腦血管痙攣 尼莫地平

資料與方法

近5年來收治SAH患者28例，隨機分為常規治療組和尼莫地平治療組，均在發病后24小時內住院。尼莫地平組18例，男12例，女6例；年齡30～69歲，平均49.5歲。并發CVS4例(22%)，發病時間：病后1周內2例，2周內2例，死亡3例(16.7%)。平均住院28±6天。常規治療組10例，男7例，女3例；年齡32～71歲，平均51歲。并發CVS6例(60%)，發病時間：病后2日內1例，1周內2例，2周內3例，死亡4例(40%)。平均住院38±8天。

癥狀、體征：住院治療期間患者病情突然加重、頭痛加劇、并發CVS10例患者均出現不同程度的肢體偏癱，8例出現意識障礙，7例復查CSF除外SAH再發。均經2次以上頭顱CT檢查，發現殼核梗死4例，頂葉梗死4例，顳葉梗死2例。

治療方法：兩組病人一經確診為SAH，均常規給予甘露醇、速尿、甘油果糖等脫水劑降顱壓治療，同時給予止血芳酸、安絡血等止血藥物。如無特殊病況，治療2周左右。尼莫地平組，在綜合性治療的基礎上應用尼莫地平4mg加入5%GS500ml靜滴，20滴/分，1次/日，一般應用2周，之后改為20～60mg口服，3次/日。常規治療組，并發CVS后再加用尼莫地平治療，用法同尼莫地平組。

CVS診斷依據：①SAH癥狀好轉后再度加重；②意識障礙呈波動性或進行性加重；③神經系統的缺損癥狀刺激癥狀以及定位體征的出現；④除外SAH后的近期出血。本組10例，均經CT或腰穿證實。

結 果

尼莫地平組CVS發生率、死亡率均明顯低于常規治療組，住院時間較常規治療組平均減少1周，同時出現意識障礙、偏癱者預后不良。

討 論

腦血管痙攣是多因素造成的，近年來文獻報道多種物質與血管痙攣有關，其中蛋白質類、胺類等多達數十種。國外對SAH并發CVS與內皮素(ET)關系的研究較多，發現SAH患者的CSF-ET含量明顯升高，并證實ET是血管痙攣的主要因素之一^[1]。并表明蛋白激酶C(PKC)在血管痙攣的信號傳遞中起著關鍵作用。

尼莫地平預防和治療SAH后CVS引起的缺血性神經損害的作用已經得到了公認。尼莫地平是一種親脂性鈣離子通道拮抗劑，能夠透過血、腦屏障進入腦組織，作用于神經元和腦部小血管，能拮抗鈣離子的內流，改善腦組織的血液供應，保護神經元，提高神經元對缺血的耐受力。同時可以改善急性腦組織供血障礙患者腦組織的損傷，提高腦組織的灌注量^[2]。國外用于SAH患者，療效滿意^[3]。目前臨床工作中對SAH后CVS的治療大多數采用脫水劑加用鈣離子拮抗劑尼莫地平的治療，而忽略了此類患者周圍血中處于高凝狀態的治療。

根據本組治療效果，體會如下：①脫水劑的應用視患者病情而定，急性期過后，一般采用緩和脫水劑，如白蛋白、甘油果糖等。②常規應用鈣離子拮抗劑尼莫地平治療2～3周。③視病情腰穿放腦脊液以減輕患者的腦血管痙攣。④同時應用抗纖溶劑治療，既可減少再出血，又可緩解CVS。SAH在2周內預防CVS和預防復發均有重要意義，尤其對SAH伴有高血壓者尤為重要，故在SAH后早期采取綜合性防治措施具有積極作用。

參考文獻

1 韓榮河，李丹，徐謙.內皮素與腦血管病，中風與神經疾病雜志，1993，4：206.

2 韓葳.尼莫地平臨床應用專家研討會，腦血管疾病雜志，2002，1：43.

3 王文，趙三虎.尼莫地平治療原發性腦出血81例，新藥與臨床，1991，1：9.