非脫垂大子宮陰式切除的術式探討

關鍵詞 非脫垂大子宮 肌瘤核出 子宮對半切開 肌瘤碎分 子宮碎分 子宮挖核

資料與方法

自2000年2月1日～2005年12月30日，我科行陰式子宮切除306例。其中相當孕12周以上的大子宮85例，平均年齡43.7歲(26～53歲)，平均產次1.5次(1～6次)，子宮肌瘤80例，子宮腺肌病5例。平均子宮重515g，切除最大的子宮1150g，達臍下1橫指。19例合并卵巢良性腫物，18例有腹部手術史(其中有下段剖宮產史者7例)。

所有病例術前均行婦查、B超檢查，必要時行宮頸宮內膜病理，估計無嚴重粘連、無生殖器惡性腫瘤、陰道無狹窄及瘢痕。

方法：①采用腰-硬聯合麻醉，頭低臀高膀胱截石位。②手術步驟：同傳統的陰式切除，手術部分不再贅述，這里主要介紹技術改進部分。

宮頸周圍注水技術：陰道拉鉤拉開陰道，雙鉤鉗夾住宮頸前后唇向外牽引，左右旋轉或上下活動，識別附著在膀胱直腸上可移動與附著在宮頸上不移動的陰道黏膜皺襞，在宮頸前后左右陰道黏膜下浸潤注射1：10 000的副腎鹽水120ml，在皺襞下0.2cm環行切開陰道黏膜達宮頸筋膜，分離膀胱宮頸間隙達前腹膜，分離宮頸后組織達后腹膜。

緊貼宮頸平行剪斷兩側膀胱柱及主骶韌帶，不縫扎。繼而打開前后腹膜。

困難的前后腹膜打開：①有時宮頸峽部前后有肌瘤打開腹膜困難，這時不要勉強進行，應采取：如宮頸峽部前方有肌瘤可先打開后腹膜，以卵巢固有韌帶拉鉤緊貼子宮后方伸入達宮底，再滑過宮底達宮一側下拉，繞過肌瘤使鉤尖內旋抵向膀胱子宮反折腹膜，較薄無誤后剪開。峽部后有肌瘤，從前腹膜切口進入。②對剖宮產下段有瘢痕者，打開前腹膜前先分離膀胱宮頸間隙達瘢痕處，剪斷膀胱柱主骶韌帶后用彎剪刀凹面向下在子宮筋膜下潛行向上銳性剪開，通過瘢痕后再鈍性分離，剪開腹膜。③有時粘連較重、子宮直腸窩封閉，這時即使用卵巢固有韌帶拉鉤下拉亦很難看到鉤尖，不能勉強進行，以免損傷直腸。應用彎剪刀凹面向上在子宮筋膜內逐漸潛行向上剪開，剪開過程中要反復觸摸，邊摸邊剪，有時需剪至宮底。剪開過程中可逐步斷扎兩側子宮血管宮旁組織，再用卵巢固有韌帶拉鉤試拉即可打開后腹膜。

大子宮的取出：①子宮肌瘤核出術：對于位置較低的肌瘤采用此法。②子宮對半切開+剔瘤術：位置較高的宮體肌瘤采用此法。③肌瘤碎分術：數次手術證明直徑大于9cm的肌瘤(B超測量)即使剝離亦很難牽出，應采取碎分術，方法是對半切開子宮達瘤核，肌瘤鉆+彎剪刀剝瘤，再換用兩把單鉤鉗夾住瘤體兩側，對半切開肌瘤，牽引出一半后，再牽出另一半。④子宮碎分術：對于子宮腺肌瘤不能剝離者采用此法。⑤子宮挖核術：對于彌漫性增大的子宮腺肌病用此法。有時上述幾種方法聯合應用方能由難變易，并明顯縮短手術時間。

附件的處理：疑為惡性腫瘤應避免行陰式手術。用卵巢固有韌帶拉鉤從打開的前或后腹膜切口進入，鉤出一側附件，包括圓韌帶集束雙重斷扎，牽出子宮后再處理另一側。如附件有疾患可先處理健側，牽出子宮后再處理患側。遇有較大的囊腫可使患者頭高臀低位，切開囊壁，放出囊內液，囊腫空癟視野清楚后再視情況切除或保留附件。

陰道斷端和腹膜一并縫合。

結 果

85例經陰道施術均成功，無中轉開腹者。術后病理診斷：子宮肌瘤80例，子宮腺肌病5例，7例合并卵巢漿液性囊腺瘤，3例黏液性囊腺瘤，5例巧囊，2例皮樣囊腫，2例卵巢冠囊腫。19例行子宮肌瘤核出術，41例行子宮對半切開+剔瘤術，10例子宮對半切開+肌瘤碎分術，5例子宮碎分術，7例子宮對半切開+肌瘤碎分+子宮碎分術，3例子宮挖核術。行附件切除6例，囊腫剝出卵巢成形11例，卵巢冠囊腫剝出2例。平均手術時間61.5分鐘。估計術中出血量105ml(50～350ml)，術前平均血Hb110g/L，術后出院前平均106g/L。術后6小時進食，24小時拔除尿管并下床活動。術后平均體溫恢復2.5天(1～5天)，術后平均出院時間5.5天(3～7天)。78例術后2個月復查，陰道斷端愈合良好。

討 論

手術禁忌證問題：Kovac^[1]和Hoffman及國內諸手術專家作了許多改良后，使原來的禁忌證處于動態變化之中。本資料證明，較大的子宮經陰道切除是可行的，但一般認為子宮越大，手術難度越大。

緊貼宮頸平行剪斷兩側主骶韌帶不縫扎：據日本的工藤醫生^[2]介紹，主骶韌帶可不縫扎，出血并不增加，而且使手術簡化，手術時間縮短。

就對子宮切除而言，經陰道施術是創傷最小的手術，其優勢不但勝于經腹子宮切除，而且某些方面要優于腹腔鏡下子宮切除，因腹腔鏡下子宮切除需全麻、腹壁需打孔造成腹壁損傷，手術時間長，費用增加。這里引用《鐵林迪婦科手術學》的一段話與大家共鑒：“腹腔鏡手術的好處在傳統的經陰道子宮切除哪兒都有，在子宮切除時加上腹腔鏡并沒有獲得更多的好處，這在過去醫生是很容易通過陰道就能做到的。將傳統的經陰道子宮切除轉變為腹腔鏡手術不僅增加了腹壁的創傷，而且增加了費用、手術時間和術后的疼痛。”“腹腔鏡只用于那些術前懷疑盆腔有粘連或需同時處理的病例，以后的操作還是要在陰道內進行，因為經陰道手術對腹腔的干擾是最小的”^[3]。

陰式子宮切除僅在椎管內麻醉下即可進行，腹壁無損傷，且手術時間短，僅在1小時左右即可完成，費用低，適合我國的國情，不需昂貴的設備，手術操作較腹腔鏡易掌握，適于基層醫院開展。

參考文獻

1 Kovac SR.Guidelines to determine the route of hysterectomy. Obstet Gynecol，1995，85，(1)：18-23.

2 [日]工藤隆一，著.唐政平，譯.陰式手術的基礎及操作.天津：天津科學技術出版社，2001：61-75.

3 [美]羅克(Rock，J.A.)，等，主編.楊來春，等，主譯.鐵林迪婦科手術學.濟南：山東科學技術出版社，2003：746-747.