老年人梗阻性黃疸的病因診斷與治療探討

摘 要 目的：研究老年梗阻性黃疸的病因診斷及治療。方法：直接膽道造影及引流ERCP、PTC、ERBD、PTCD。結果：老年梗阻性黃疸，膽石癥最多，占44.8%，胰腺癌占28.4%，膽管癌占17.9%，其他病因占8.96%。治療采用ERBD、PTCD生理性減黃、EsT取石，結合手術治療膽管癌、胰腺癌。結論：老年梗阻性黃疸ERBD、PTCD治療結果優于手術，術前ERBD、PTCD減黃引流是不可缺少的配合措施。

關鍵詞 老年梗阻性黃疸 ERBD PTCD

資料與方法

我院2004年至今共收治老年梗阻性黃疸67例，均做直接膽管造影(ERCP 33例，PTC34例)與超聲檢查。做PTCD治療18例，手術42例。男49例，女18例；年齡60～82歲，平均65.8歲。有29例做了CT檢查。67例中合并冠心病22例，高血壓病9例，腦血管后遺癥2例，糖尿病2例，肺氣腫2例。同時選擇4年來收治的黃疸患者51例(均經手術明確病因)做對照組，男31例，女20例，年齡26～59歲，平均44.5歲。

方法：67例老年梗阻性黃疸直接膽道造影全部確定梗阻部位，61例做出了正確病因診斷。67例超聲均提示膽道梗阻，其中56例能明確梗阻部位，45例做出了確切的病因診斷。67例的病因中以膽石癥為最多(44.8%)，其次為胰腺癌(28.4%)，膽管癌(17.9%)。對照組膽石癥37.3%，胰腺癌23.5%，膽管癌15.7%。老年組與對照組膽石癥、胰腺癌、膽管癌發病率差異無顯著性。50～59歲在惡性腫瘤中占25.5%，對照組為65.6%；60～69歲惡性腫瘤占51%，老年組為83.9%。老年組引起梗阻性黃疸的其他病因(8.96%)中，肝癌4例，胃癌膽管旁轉移與總膽管炎性狹窄各1例；對照組其他病因(23.5%)中，膽總管良性狹窄2例，乳頭癌2例，先天性膽總管囊腫2例，肝癌2例，膽囊癌與乳頭憩室各1例。結果可見，老年梗阻性黃疸90%以上是由膽管結石、胰腺癌膽管癌引起。

術后處理：應加強抗感染及營養支持治療，應用強有力抗生素5～7天。禁食期間給予支持治療，其中57例患者給予TPN支持，供氮量為0.2～0.25g/(kg·日)、葡萄糖3～4.3g/(kg·日)、脂肪1～1.6g/(kg·日)，液體量2000～3000ml/日。其他患者給予糖100～200g/日、白蛋白1～2 g/日，有肝功能失代償者輔以利尿。在給糖同時注意胰島素供給量，其與糖配比通常按1∶5或1∶6供給。全部患者均給予維生素K1，輔以法莫替丁治療。術前減黃與未減黃組尿素氮、肌酐進行統計分析，兩者無明顯差距。

結 果

老年組中33例ERCP檢查時出現中高熱，經靜滴抗生素后體溫恢復正常；34例PTC檢查除1例胰腺痛出現膽道休克死亡外，無其他并發癥。對照組直接膽道造影未見嚴重并發癥。老年組6例膽管癌與12例胰腺癌均未能得到根治性切除，只限于膽腸內瘺術，術后1個月內死亡者5例。由腫瘤引起的梗阻性黃疸用PTCD治療15例(包括內瘺術未成，術后改做PTCD2例)，獲得較滿意的療效，隨訪觀察最長生存期為18個月，平均7個月。手術治療25例膽管結石中死亡2例(合并冠心病)，3例術后殘余結石，2例肝內肝外膽管結石經纖維內鏡取石成功，3例膽總管結石合并急性梗阻性化膿性膽管炎經PTCD緊急治療，體溫迅速下降，癥狀改善。4例膽管結石(包括1例殘余結石)做了膽總管機械性碎石術，另3例采用籃網取石或自然排石，結石完全清除。

討 論

隨著社會老齡化進程加快，老年肝膽疾病已成為腹部外科的常見病。60歲以上的高齡固然是影響手術病死率的危險因素之一，但它并非手術禁忌證，關鍵在于患者臟器功能是否良好、圍手術期處理是否得當、并發癥防治是否及時、手術時機是否合適。

圍手術期處理：①術前處理對并發癥的影響：術前應全面檢查評估，積極治療老年患者的并發癥，降低手術并發癥發生率及死亡率。例如，低蛋白血癥直接影響術后傷口愈合，術前少量多次輸血漿、白蛋白以糾正低蛋白血癥是必要的^[1]。腎功能衰竭梗阻性黃疸患者中60%～70%術后出現腎小球濾過率下降，其中9%出現急性腎功能衰竭^[2]，因此，縮短膽道梗阻時間及降低血膽紅素含量，對于避免或減輕術后腎功能損害顯得十分重要。我們認為以下情況可進行術前減黃治療：黃疸時間超過4周者；1周內不能行手術者；并發膽道感染者；血肌酐、尿素氮不正常者。②術中處理對并發癥的影響：老年惡性梗阻性黃疸往往發病隱蔽、發現晚，出現黃疸后才就診。完全性膽道引流術后1周肝臟機能基本恢復正常，而部分膽道引流術后則需6周時間^[3]，對低蛋白血癥傷口愈合不良，有明顯影響。③術后處理對并發癥的影響：老年惡性梗阻性黃疸患者，術后極易合并上消化道出血。所以，梗阻性黃疸病人除術前、術后補充維生素K外，還應注意腸功能維護，保證組織灌注，恢復“腸肝循環”，輔以雷尼替丁治療。術后營養支持也應盡早開始。

有人報道肝癌、膽管癌、胰腺癌均在60～70歲年齡組中呈發病高峰，本組統計中亦見有此特點。老年組直接膽管造影基本是安全的，病因正確診斷率明顯優于超聲檢查。對于上部膽管癌，由于ERCP常呈中斷像，以上膽管不能顯影。老年人由于常合并心肺等全身疾病，手術危險性較大，目前國外已將經內鏡治療膽管結石作為首選方法，尤其適用于高齡伴有心肺疾病不能耐受手術的病例，近年來EST的適應證范圍不斷擴大，伴有膽囊結石的膽管結石也已列入。對膽管內>2.5cm的結石可做經內鏡機械性碎石或水氣水壓碎石。膽管癌主要沿管壁生長，向腔內突出生長者極少，因此一旦出現梗阻性黃疸，切除可能極小，故對上部膽管癌推選做PTCD(經皮經肝膽管引流術)，中下部膽管癌或胰腺癌伴有心肺等疾病者首選ERBD(經內鏡膽管內引流術)或PTCD治療。對于膽管狹窄長度<2cm者應選擇ERBD。本法屬生理性引流，采用3.8mm內徑、有側刺的內引流留置導管，通常在6個月內不發生阻塞。對于高位膽管癌或中下段膽管癌膽管受侵部位>2mm的ERBD很難成功，PTCD應列為首選，留置導管可做內引流術或外引流，可延長生存期。內引流對上部膽管癌難度較大，需有特殊導絲，PTCD豬尾形導管送至十二指腸內，尤其在肝門部阻塞不易尋找插入肝總管。

總之，老年梗阻性黃疸，應根據患者的具體病情合理的選擇輔助檢查，ERBD、PTCD治療結果優于手術，術前ERBD、PTCD減黃引流是不可缺少的配合措施，并且要做好圍手術期治療。

參考文獻

1 石景森.胰十二指腸切除術圍手術期處理.實用外科雜志，1996，16(1)：13-16.

2 何三光.梗阻性黃疸臨床有關問題.實用外科雜志，1996，16(1)：5-11.

3 高國平，摘譯.完全和部分手術膽道減壓肝功能的恢復模式.國外醫學·外科學分冊，1996，23(5)：304-305.