直腸肛管疾病術后反應與并發(fā)癥分析及護理

資料與方法

我院近年來收治直腸肛管疾病680例，男324例，女356例，年齡2～78歲，其中肛裂89例，肛瘺30例，肛周膿腫31例，痔530例。硬膜外麻醉22例，骶管麻醉548例，局麻104例，其他麻醉6例。

分 析

疼痛：據(jù)資料統(tǒng)計，疼痛是直腸肛管疾病術后的主要反應之一，其疼痛程度往往與手術部位和創(chuàng)傷的大小有關。重者表現(xiàn)為坐臥不安，呻吟，身出大汗，影響飲食和睡眠，其性質(zhì)有脹痛、刺痛或跳痛，可為持續(xù)或間歇性。一般在術后24～48小時內(nèi)較重，以后逐漸緩解。但受到刺激或損傷時，如排便、換藥等，可引發(fā)撕裂性劇痛，此種疼痛又可加劇患者的恐懼心理，可使肛門括約肌在排便后長時間處于收縮狀態(tài)，而致疼痛加劇。

術后出血：原因較多，但以局部因素為常見。①手術處理不當：混合痔外剝內(nèi)扎時，結(jié)扎線不牢固或痔體殘端保留過少、術后活動過度等，造成結(jié)扎線松動脫落而致出血。內(nèi)痔結(jié)扎時縫針穿過深，傷及肌層血管，當痔核壞死脫落時，深部血管閉塞不牢而發(fā)生出血。病情較重者如高位復雜性肛瘺膿腫手術切除范圍廣、創(chuàng)傷面積大，損傷深部組織，由于手術中小血管受暫時收縮，出血不明顯，未能引起重視，或出血點扎縫不牢固、手術后創(chuàng)面壓迫不緊等。注射消痔靈時，藥量或濃度大，操作方法不正確，如注射過深或過度，腐蝕肌層血管，而在痔核脫落時，使痔組織壞死脫落，創(chuàng)面發(fā)生大出血。②創(chuàng)口損傷感染：術后痔核壞死脫落及創(chuàng)面修復期劇烈活動，或因大便干燥、排便用力過猛，使創(chuàng)面受損，可致出血，或術后傷口感染組織壞死、血栓出血而致出血。此為繼發(fā)性出血的主要原因。③其他原因：某些血液病如再生障礙性貧血、血友病等，其他如高血壓、動脈硬化、門脈高壓征等，亦可引起出血。

墜脹：術中或換藥后因操作和填塞紗條等異物刺激而引起墜脹，也可因注入消痔靈或術后局部發(fā)生充血水腫，炎癥的刺激，均可引起墜脹。

排尿障礙：腰麻或骶管麻醉的抑制作用可使膀胱松弛，加之輸入液體常可導致急性尿潴留。術后肛管內(nèi)填塞紗條過多過緊，肛門疼痛不適，反射性引起肛門括約肌痙攣，導致排尿障礙。

發(fā)熱、感染：由于肛腸解剖生理特點，手術易感染；術后手術創(chuàng)面發(fā)生感染和原感染性病變，術中未徹底清除(如變位復雜性肛周膿腫)；術前、術后抗生素選擇不當，應用時機不對或未用；術后護理不當，創(chuàng)面換藥錯誤或污染；患者身體虛弱、年老、術后機體抵抗力下降，及食營養(yǎng)不良等，均可導致感染、發(fā)熱。

護 理

一般護理：①安置患者以舒適的體位。測脈搏、血壓、呼吸及體溫，密切觀察輸液或輸血的速度反應。檢查敷料有無滲血，局部有無腫脹。向醫(yī)生了解患者的手術情況，麻醉程度及失血量等。②保持局部清潔：術后2～3天服阿片酊，有減少腸蠕動、控制排便的作用。術后3日內(nèi)盡量不解大便，以保證手術切口良好愈合。每次排便后應用中藥艾葉、花椒、槐米、公英，煎水熏洗，坐浴，坐浴后擦干，再蓋上凡士林紗布和敷料。為防止肛門狹窄，術后5～10日內(nèi)可行擴肛，每日1次。告訴病人有便意時盡快排便，防止便秘。③提供合適的飲食。

術后并發(fā)癥的護理：

疼痛：肛門對痛覺非常敏感，加之有止血紗條的壓迫，病人術后第一反應就是疼痛。①做好術前術后的心理護理，使其消除恐懼，堅定信心，與醫(yī)護人員密切配合。②術后針對患者的病情和體質(zhì)，選擇合適的止痛方法；如病情較重，創(chuàng)面較大，可選用鎮(zhèn)痛泵進行止痛；或者依醫(yī)囑給散利痛口服、安痛定2ml肌注；疼痛較重者可給度冷丁50mg肌注；夜間影響睡眠者，配非那根25mg肌注或安定10mg肌注。③中藥鎮(zhèn)痛：凡病變范圍廣泛，損傷較重或伴有炎性腫脹，可采用中藥涼血地黃湯加味內(nèi)服、外洗鎮(zhèn)痛。亦可外敷九華膏、馬應龍麝香痔瘡膏等。④注意創(chuàng)面的處理：術后避免大便干燥，以減輕排便對創(chuàng)口的刺激，每次大便后要及時坐浴、熏洗，換藥時肛門放置消炎痛栓可止痛。

出血：肛腸病術后出血，要及時止血，安靜臥床休息，控制飲食及大便。肌注維生素K34mg或止血敏2g、止血芳酸0.3g，維生素C3g加入葡萄糖氯化鈉中靜滴。局部少量出血如滲血，及時更換敷料，加明膠海綿重新壓迫包扎。大中量出血、即時性出血須縫合出血區(qū)創(chuàng)面，凡發(fā)現(xiàn)出血血管一定要結(jié)扎，黏膜下組織要縫扎。繼發(fā)性出血多因痔脫落階段，此組織脆弱，不易縫合，可將無菌紗布卷成直徑約5cm直長條形，外裹凡士林油紗，用直鉗夾住緩緩送入直腸加壓包扎，或紗布卷油紗上蘸滿云南白藥粉送入直腸進行加壓包扎。

墜脹感：當病人感到墜脹不適時，可囑病人臥床休息，一般站立或蹲踞時間過長，可加重墜脹感。應向患者解釋，當刺激因素解除后，會逐漸緩解以至消失。如墜脹感較重者，可給予清熱利濕，活血消腫之劑。肛內(nèi)給馬應龍麝香痔瘡膏，痔瘡栓或消炎痛栓均有利于緩解墜脹感。

排尿困難：對排尿困難的患者，護士一定要做好耐心細致的思想工作，鼓勵病人稍有尿意應立即排尿，不要因懼怕傷口疼痛而憋尿，造成尿潴留。教會病人輕輕按摩下腹部，也可置熱水袋熱敷，亦可讓患者聽流水聲誘導排尿，多數(shù)患者可自行排出。凡采用上述措施仍無效者，可行導尿術。

發(fā)熱：術后1～2日患者體溫在37.5℃左右，多因手術創(chuàng)傷刺激為局部吸收熱，一般不需處理，可自行消退。如果體溫超過38℃則為術后熱，要積極處理。肛管手術多為有菌手術，但操作應嚴格按無菌手術操作，傷口縫合不留死腔，排便后用中藥煎水熏洗后換藥。術后常規(guī)應用抗生素和必要的全身支持療法。

出院指導

養(yǎng)成定時排便的習慣，切不可久蹲或用力努爭。向病人介紹保持肛門衛(wèi)生的方法，但不可用肥皂和毛巾用力擦洗。多食蔬菜水果，多飲水，少進辛辣食物，不飲酒。避免長時間久站或久坐，久坐后作適當運動。有便秘和腹瀉要立即治療。

參考文獻

1 黃乃健.中國肛腸病學.濟南：山東科學技術出版社，1994，10.

2 李夢櫻.外科護理學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001，6.

3 呂素英.中醫(yī)護理學.北京：人民衛(wèi)生出版社，1983.