多因素干預(yù)糖尿病治療減少心血管并發(fā)癥

摘 要 目的：通過對(duì)2型糖尿病人血糖、血壓、血脂綜合干預(yù)治療，減少心血管并發(fā)癥。方法：對(duì)113例已確診的2型糖尿病患者干預(yù)治療前后分別抽取空腹靜脈血，檢測(cè)血糖、血脂、C反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原，測(cè)量坐位血壓。進(jìn)行綜合干預(yù)治療9個(gè)月，比較治療前后的結(jié)果，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：干預(yù)治療后空腹血糖、總膽固醇，血壓、低密度脂蛋白均較干預(yù)前明顯下降，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。C反應(yīng)蛋白均轉(zhuǎn)陰，纖維蛋白原明顯下降。結(jié)論：多因素干預(yù)治療糖尿病可減少心血管并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞 糖尿病 血壓 血脂 ACEIs 辛伐他汀

對(duì)象及方法

對(duì)象：隨機(jī)入選113例符合WHO1999年診斷標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病人，其中男51例，女62例，年齡32～71歲。

方法：①實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖、血脂、肝功、腎功、C反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原。血脂測(cè)定包括TC(總膽固醇)、HDL-C(高密度脂蛋白膽固醇)、LDL-C(低密度脂蛋白膽固醇)、TG(甘油三脂)。抽取空腹靜脈血標(biāo)本送本院檢驗(yàn)科，采用全自動(dòng)生化分析儀(Bs-300)檢測(cè)。②對(duì)2型糖尿病并高血壓患者，在不停服降壓藥的情況下測(cè)量坐位血壓。③所有患者均進(jìn)行糖尿病健康教育，控制飲食，增加運(yùn)動(dòng)，改變生活方式。根據(jù)血糖水平及并發(fā)癥調(diào)整降糖藥。糖尿病控制目標(biāo)分為理想、尚可、差^[1]。糖尿病合并高血壓者，口服卡托普利或依那普利，根據(jù)血壓水平調(diào)整藥量或加服其他降壓藥。④脂代謝紊亂按中國(guó)血脂異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷。

113例2型糖尿病患者合并脂代謝紊亂71例，隨機(jī)分為兩組：對(duì)照組，給予上述③治療；辛伐他汀組，在以上治療的同時(shí)口服辛伐他汀膠囊10mg，1次/日，睡前口服。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(X±S)表示。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用X²檢驗(yàn)。

結(jié) 果

干預(yù)前113例，糖尿病控制情況見表1。纖維蛋白原增高37例，C反應(yīng)蛋白陽性17例。糖尿病合并高血壓61例。

干預(yù)治療后9個(gè)月復(fù)查，2型糖尿病109例，血糖、總膽固醇、血壓、低密度脂蛋白較干預(yù)前顯著下降。血糖、總膽固醇、血壓控制理想、尚可者，較干預(yù)前有顯著差異(見表2)。干預(yù)后糖化血紅蛋白控制理想66例，尚可10例，差33例。

2型糖尿病合并脂代謝紊亂71例，占總數(shù)62.8%。辛伐他汀治療組TC明顯下降，P<0.001。干預(yù)治療后纖維蛋白原31例降至正常，C反應(yīng)蛋白全部轉(zhuǎn)陰。

討 論

通過對(duì)113例已確診的2型糖尿病的患者進(jìn)行干預(yù)治療，空腹血糖、總膽固醇、低密度脂蛋白、血壓較干預(yù)前明顯下降，有顯著性。干預(yù)后糖化血紅蛋白控制率明顯高于我國(guó)其他地區(qū)。

大型預(yù)后試驗(yàn)顯示，血糖控制水平可預(yù)測(cè)心血管事件。糖尿病大血管病變與高血糖和胰島素抵抗有關(guān)。血管內(nèi)皮損傷，產(chǎn)生NO減少，通過Ras-Raf-MEKK→MAPK刺激VSMC(血管平滑肌細(xì)胞)增生，PAI-1活化。高血糖還可增加apoB攜帶膽固醇，膽固醇沉積引起動(dòng)脈硬化^[2]。由此可見糖尿病患者血糖控制的重要性。根據(jù)患者的年齡、肥胖、合并心臟病及腎病等因素，分別選擇不同降糖藥進(jìn)行降糖治療。

糖尿病合并高血壓患者，發(fā)生包括視網(wǎng)膜病變和腎病的糖尿病特異并發(fā)癥的危險(xiǎn)也增加。糖尿病合并高血壓治療中應(yīng)將降壓放在第一位，因?yàn)榧词钩潭群苄〉难獕航档鸵矔?huì)對(duì)高血壓的靶器官起到不容忽視的保護(hù)作用。ACEIs對(duì)恢復(fù)ATⅡ和緩激肽之間的平衡起著重要的作用。緩激肽能拮抗ATⅡ的有害作用，改善血流動(dòng)力學(xué)，并有其他方面的效應(yīng)，如擴(kuò)張血管、保護(hù)血管及遠(yuǎn)期的抗缺血作用。ACEI可減少糖尿病心血管事件，預(yù)防糖尿病患者的微血管和大血管并發(fā)癥，降低蛋白尿，延緩腎病進(jìn)展，可作為糖尿病合并高血壓患者的基礎(chǔ)用藥。

糖尿病脂代謝紊亂是引起糖尿病心血管疾病的主要原因之一。已證實(shí)TC、TG、LDL-C水平的長(zhǎng)期升高，HDL-C水平降低與心血管疾病發(fā)病呈正向關(guān)系。他汀類藥可以降低血脂異常病人血中LDL-C水平，輕度升高HDL-C水平，改善血脂代謝；該類藥尚有多種抗動(dòng)脈粥樣硬化的能力：改善血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能，減輕粥樣斑塊中炎癥反應(yīng)，降低基質(zhì)金屬蛋白酶；抑制血小板粘附和聚集，降低血液黏稠度；誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞的凋亡等^[3]。多項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)證明，他汀類藥可減少糖尿病人群中冠心病事件的發(fā)生率19%～43%。ACEI和他汀類具有抗炎癥、降低纖維蛋白原活性的作用。血液中纖維蛋白原增加，紅細(xì)胞聚集功能增強(qiáng)，變形能力減弱，使血液處于高凝狀態(tài)，加重循環(huán)障礙，促進(jìn)了缺血性心血管疾病的發(fā)生；纖維蛋白原增高，急性炎癥反應(yīng)在斑塊由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定起關(guān)鍵作用，不穩(wěn)定斑塊中存在異常炎癥反應(yīng)。臨床研究還發(fā)現(xiàn)冠脈綜合征患者C反應(yīng)蛋白明顯升高，與心血管并發(fā)癥如猝死和心梗有很強(qiáng)正相關(guān)；并證實(shí)CRP不僅是炎癥標(biāo)記物，而且可能參與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。本研究結(jié)果說明干預(yù)治療后改善了微循環(huán)和血液高黏、高凝狀態(tài)，延緩和減少了心血管并發(fā)癥的發(fā)生。

上述分析表明，空腹血糖水平、膽固醇、低密度脂蛋白、血壓、纖維蛋白原及C反應(yīng)蛋白與心血管疾病呈正相關(guān)。本試驗(yàn)通過多因素干預(yù)治療，上述指標(biāo)均有下降，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。即經(jīng)過多因素干預(yù)治療減少了心血管并發(fā)癥。在2型糖尿病的治療中，控制血糖與控制血壓同等重要，血壓降低可大幅減少糖尿病合并高血壓患者的心血管事件。特別強(qiáng)調(diào)在糖尿病合并高血壓患者中推薦ACEI作為基礎(chǔ)用藥，預(yù)防糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展。2003ESH-ESC高血壓指南建議他汀類治療作為糖尿病基礎(chǔ)用藥，糖尿病合并冠心病、腦卒中患者，總膽固醇>3.5mmol/L，就應(yīng)該接受他汀類藥物治療，治療目標(biāo)：總膽固醇水平降低30%。值得我們借鑒。

參考文獻(xiàn)

1 中國(guó)血脂異常防治建議組.中華心血管病雜志，1997，25(3).

2 李呈億，譯.卡維地洛與美托洛爾對(duì)2型糖尿病并高血壓患者代謝影響的比較.美國(guó)醫(yī)學(xué)雜志.中文版，2005，24(2).

3 賈衛(wèi)國(guó)，黃德嘉.代謝綜合征和心血管疾病.醫(yī)師進(jìn)修雜志，2005，28(1)：54.