生理鹽水椎管內沖洗加地塞米松注入治療蛛網膜下腔出血５０例

資料與方法

1998年4月～2002年3月收治50例外傷性蛛網膜下腔出血患者，男36例，女14例，年齡14～68歲。致傷原因：車禍傷27例，墜落傷14例，打擊傷9例。出血部位：側腦池出血28例，大腦縱裂11例，鞍上池及腦溝出血8例，單純腦室出血3例。

臨床表現：神志清醒伴劇烈頭痛、惡心嘔吐30例，嗜睡16例，昏迷4例。按GCS評分標準：3～7分4例，8～12分46例。

治療方法：先行脫水、止血、抗炎、對癥治療，病情穩定1～3天后，即行腰椎穿刺，緩慢放出血性腦脊液5～10ml，留針再用5ml注射器抽取生理鹽水3～5ml，緩慢注入椎管腔內，然后再緩慢抽出等量腦脊液，如此反復3～5次后，將地塞米松5mg緩慢注入椎管腔內，拔掉穿針，囑病人去枕平臥4～6小時。隔日1次，一般3～4次，腦脊液可完全清亮。穿刺及沖洗過程中嚴格無菌操作。一般經1次腰穿后可明顯減輕原有頭痛、惡心嘔吐癥狀，3～4次后癥狀基本消失。

結 果

本組50例均獲痊愈，未見腦積水等并發癥發生。

討 論

蛛網膜下腔出血是出血性卒中的常見臨床類型。主要是由表面腦血管破裂出血，血液進入蛛網膜下腔引起^[1]。同時，蛛網膜下腔出血還可引起嚴重的腦血管痙攣，引起病人死亡^[2]。

腦脊液置換過程前，要綜合考慮以下幾個因素：①置換術不能減少再出血，有條件者盡快對因治療；②出血部位在中腦周池、橋池、環池，腦表現有積血塊(特別是顳葉)的蛛網膜下腔出血，行置換術要謹慎；③當腦脊液壓力過低，與臨床高顱壓表現不符時，可能是腦脊液道路受阻，顱內高壓不能順利下傳，致腰穿腦脊液壓力低，且受阻部位兩側壓力不等，腰穿后易引起腦疝，應慎行腦脊液置換術。腰穿前后及置換前后一定要測腦脊液壓力，當Ayala指教(即終壓×放液量/初壓)<5時，要警惕腦疝。④意識障礙明顯，可能有顱內高壓者，慎行腦脊液置換療法。只要沒有很高顱內壓力的禁忌以及不是多次反復進行穿刺，腰椎穿刺少量放液(5～10ml)至少在一部分病人中是可行的。

體會：①頭痛癥狀改善快而明顯：因為1次腰穿后我們采用生理鹽水等量反復椎管內沖洗，可使大量血細胞、兒茶酚胺、5-羥色胺、前列腺素等物質充分排出體外，從而減輕腦膜的炎癥反應及血管活性因子造成腦血管痙攣的狀態，因此，可使癥狀得到明顯的改善。②地塞米松5mg椎管內注入，發揮糖皮質激素的抗炎及免疫抑制作用，對緩解腦血管痙攣及抑制腦膜炎性反應有一定作用，從而改善腦脊液循環，預防腦積水發生。③避免多次重復穿刺，減少感染機會，又可避免因1次放液過多致腦疝危象的發生及預防低顱壓性頭痛。④據王氏等報道，用生理鹽水置換蛛網膜下腔出血患者腦脊液的缺點是理化特性不穩定，特別是pH值有時可嚴重偏酸，對腦干的生命中樞產生明顯抑制，嚴重者可引起死亡^[3]。本法應用少量鹽水反復沖洗無重大理化特性的改變，對腦干生命中樞無明顯影響。⑤本法尤其對干性腰穿時可明顯起到改善腦脊液循環，預防腦積水等并發癥發生的作用。

本組50例置換腦脊液后，頭痛緩解的平均時間比原單純引流腦脊液方法縮短1周，腦血管痙攣致并發癥也較原方法減少，1個月后顱腦CT檢查顯示，積血也較原方法消退明顯。由此可見，置換腦脊液+椎管內注射地塞米松治療蛛網膜下腔出血優于傳統療法，能迅速緩解臨床癥狀，減少腦血管痙攣發生，促進積血消除。

參考文獻

1 隋幫林，主編.腦血管疾病.北京：人民衛生出版社，1996：108.

2 趙鈦，主編.現代臨床偏癱治療學.北京：人民軍醫出版社，1996：65.

3 王維治，劉旭紅.蛛網膜下腔出血動物模型的人工腦脊液置換療法實驗研究，臨床神經病學雜志，1999，12(6).