先天性心臟病患兒術后監護室的護理體會

先天性心臟病是胎兒時期心血管發育異常而致畸形^[1]，病死率高。要取得手術成功，除手術技巧、體外循環轉流水平的提高與改進外，術后監護技術不容忽視，氣道管理是關鍵。

資料與方法

2004年10月～2005年12月收治先天性心臟病102例病兒(不包括術中死亡)，男61例，女41例；年齡6個月～13歲，平均6.9±5.9歲；體重7～24kg，平均15.5±5.8kg。病種包括室間隔缺損(VSD)45例、房間隔缺損(ASD)18例、動脈導管未閉(PDA)19例、復雜病種20例，包括法洛四聯癥(TOF)、重度肺動脈狹窄(PS)、肺動脈閉鎖(PA)、完全性房室間隔缺損(CAVD)伴肺動脈高壓(PH)、右室雙出口(DORV)伴PH、完全性肺靜脈異位引流(TAPVD)伴PH。手術患兒均康復出院。

術前護理

護理人員準備：掌握先心病的有關知識，熟悉每位入院患兒情況，有敏捷的應急處理能力、熟練掌握各類儀器設備的使用。

病人準備：①向患兒家長進行健康教育，積極做好配合。②心理指導：向患兒和家屬作耐心的解釋工作，利用各種機會與患兒接觸，進行術前訪視，給患兒以心理支持，同時也減輕家長的焦慮。③術前檢查及呼吸道準備。

術后護理

呼吸機的管理：①嬰幼兒選用Bird-Ⅱ呼吸機輔助通氣，兒童選用紐邦-150 和國產SC-5型呼吸機。模式為SIMV，潮氣量10～15ml/kg，開始頻率20～25次/分，呼吸比1∶1.5～2。氧濃度從100%開始，根據血氣情況漸下調至40%。嬰幼兒或體外循環時間較長者給予PEEP2～4cmH₂O。②呼吸機管道要徹底清洗消毒，并正確安裝。長時間帶機患者，要每48小時更換呼吸機管道1次。③氣管插管的固定：患兒入監護室后立即攝床旁胸片，以確定氣管插管的位置，必要時予以調整。妥善固定氣管插管，并做好標記，以免患兒躁動或吸痰時插管滑脫。對嬰幼兒及需要呼吸機輔助時間較長的重癥患兒選用鼻插管。應用適當的鎮靜或肌松劑，使患兒處于安靜狀態。④做好呼吸機工作狀態的觀察，根據血氣情況來調節呼吸機參數。⑤撤離呼吸機的指征及方法：目前提倡盡早撤離呼吸機，以減少呼吸機相關性肺炎。呼吸機應逐漸撤離，每次減少輔助頻率4次，每2小時下調1次，直至4次時可拔除氣管插管。對于嬰幼兒或體外循環時間較長者，應適當延長呼吸機輔助時間。

氣道的護理：①對于嬰幼兒及呼吸機輔助時間較長患兒，應予以氣道濕化。②吸痰的管理。吸痰指征：呼吸機連續發生氣道高壓報警、兩肺聽診可聞及痰鳴音，同時伴有心率增快，血氧飽和度下降，提示呼吸道分泌物存在。吸痰方法：先在氣道內注入生理鹽水1～2ml，拍背、純氧過度通氣，然后給予吸痰。吸痰時動作輕柔，嚴格無菌操作，1次吸痰時間<10秒。吸痰后再次純氧過度通氣，然后接呼吸機。每次吸痰前及在兩次吸痰間用力扣擊背部及雙肺，使痰液震動脫落，易于吸出。對于嬰幼兒定時改變體位，加強拍背和震動按摩法，促進痰液排出。③常規行床旁常規胸片，若患兒胸片示氣管插管過深或過淺，可予以及時調整，避免并發癥發生^[2]。對于氣管插管已脫出至咽部，患兒表現煩躁、面色灰暗、心率增快，要及時拔出插管，面罩加壓給氧，再進行插管，對于嬰幼兒應用鼻插管為宜^[3]，患兒易于耐受，不易脫落，又利于口腔護理。同時進行血氣檢查。

注意觀察胸腔引流管的引流情況：術畢，應保持尿管、胃管和胸腔引流管通暢。引流管應每隔15分鐘擠壓1次，尤其在使用止血劑后，更應注意擠壓胸腔引流管以防止血塊堵塞。1小時后根據引流量及引流液的性質，酌情延長擠壓時間。若引流量超過5ml/(kg·小時)，應每15分鐘或30分鐘記錄1次，必要時應監測ACT(激活全血凝固時間試驗)。連續3小時出血嚴重者，應及時報告醫生考慮開胸止血。

腎功能監護：術后每隔30～60分鐘記錄1次尿量，24小時累計出入量。觀察尿液性質、pH值及尿比重。尿量若減少，要及時分析原因，對癥治療。應用利尿劑后注意補鉀，防止電解質紊亂。放置導尿管的患兒，一旦臨床允許應立即拔除，減少感染機會。拔管后若有排尿困難，注意觀察膀胱充盈情況，可按摩下腹部協助排尿。

出院指導：根據患兒身體狀況，囑家屬每隔0.5～1個月來院復查1次，0.5年后每隔3～6個月復查1次。需繼續服用強心藥物者，告知如何服藥及自測脈搏。同時要求患兒加強營養，活動量由小到大，逐漸促進心功能恢復正常。

參考文獻

1 蘇肇伉，史珍英，孫愛敏，等.小嬰兒危重復雜先心病的外科治療.中華小兒外科雜志，1998，19：261-262.

2 Roth SJ.Postoperative care.In：Chang AC，Eds.Pediatric cardiac inten2sive care.Baltimore：Williams Wilkins，1998：163-187.

3 戴國蕓，何萍萍，傅麗娟.6個月以下嬰幼兒心內直視手術后呼吸機及氣道管理.生物醫學工程與臨床，2002，6(3)：155.