創傷性休克圍麻醉期的處理

資料與方法

2000～2006年收治創傷性中、重度休克病82例，男57例，女25例，年齡8～72歲，脾破裂11例，肝破裂5例，胸部刀傷合并肺損傷3例，開放性骨折23例，全身多處傷14例，異位妊娠18例，上消化道出血8例。均有煩躁不安或意識模糊，口唇蒼白發紺，皮膚蒼白發冷，心率>110次/分，脈搏摸不清，收縮壓小于90mmHg，呼吸急促>25次/分。

術前處理：適當的術前準備，積極進行抗休克治療，增加呼吸循環的代償能力，是休克病人麻醉手術成功的關鍵因素之一。盡快開放2個以上靜脈通道，穿刺困難者急行靜脈切開置管。大出血者宜在抗休克的同時予以麻醉手術，根據出血情況快速補充血容量，積極聯系血源，交叉配血，留置尿管，血壓低于80mmHg時加用多巴胺等藥維持血壓，以保證重要臟器血供。

麻醉方法：選擇原則應從病情、手術性質、麻醉的優缺點、具體條件與個人技術水平等全面考慮。休克經過術前準備，入室常規監測血壓、心電圖、SPO₂。收縮壓>90mmHg，脈壓>30mmHg，心率110次/分左右，組織血流灌注尚好，可選用連續硬膜外阻滯，小量分次用藥，同時快速補充血容量。本組25例選用連續硬膜外阻滯，結果鎮痛和肌松較滿意，75%的病人血壓穩定。本組57例選用氣管內插管全麻，誘導：氯胺酮加維庫溴銨16例，咪唑安定加芬太尼加維庫溴銨41例，行快速氣管插管。以丙泊酚、芬太尼或氯胺酮，維庫溴銨或阿曲庫銨靜滴維持麻醉，根據手術需求及維持生命體征的變化，調整麻醉深淺，原則上維持較淺的麻醉水平。對術后蘇醒延遲病人可選用新斯的明1～2mg加阿托品0.5mg靜注，必要時可用納洛酮0.4～0.8mg，佳蘇倫100～200mg靜注。術畢大部分帶氣管導管送ICU待蘇醒。

術中管理：補液速度和輸入量需根據病人反應，末梢循環情況，尿量，靜脈充盈度，血壓，脈搏等指標決定，一旦上述指標好轉，即可減慢速度和入量。當收縮壓<80mmHg，脈壓小，尿量<0.5mg/(kg·小時)，提示肝、腎、胃腸道等生命器官血流灌注不足，出血量已超過20%以上，除快速補晶、膠體外，應及時補充全血，可考慮用多巴胺加間羥胺維持血壓在一定范圍內。充分供氧，嚴密監測血壓、心電、SPO₂、尿量等，視病情變化，及時處理。

結 果

本組82例，1例因肝臟粉碎性破裂，無法修補死亡，1例肝破裂第1次手術修補不徹底，于二次手術后導致低蛋白血癥死亡。

25例連續硬膜外阻滯有6例血壓下降明顯，應用多巴胺加間羥胺維持血壓在一定范圍內。57例全麻有11例術中血壓低，應用升壓藥維持血壓。

討 論

休克病人手術麻醉是在休克狀態下實施，麻醉風險大，更應重視麻醉前、麻醉中、麻醉后的操作規范。麻醉的選擇視創傷的部位、休克的程度而定，全麻對循環功能影響小，且能保持呼吸道的通暢，便于充分給氧，鎮痛完全，適合完成復雜手術，可作為中、重度休克病人的首選。大多數吸入和靜脈全麻藥均可抑制循環功能，應避免選用對循環影響大的全麻藥。而咪唑安定、氯胺酮、芬太尼對血液動力學無明顯影響，可選擇全麻的誘導和維持，再配用適當的肌松藥，維持在淺麻醉狀態，避免了對循環功能的抑制。休克病人選擇連續硬膜外阻滯要慎重，因椎管內麻醉對病人的循環影響大，術中管理不當可加重休克。

有關升壓藥的使用，創傷出血性休克病人，原則上少用或不用，因為術中應用升壓藥多在血壓突然下降時應急之需，一般情況下應慎重使用。術中嚴密監測生命體征的變化，合理進行擴容治療，維持有效循環血量，合理應用升壓藥，使血壓維持在一定的范圍內，保證重要臟器和微循環灌注，改善組織氧供平衡，有助于創傷出血性休克的恢復。