膽道術(shù)中纖維膽道鏡的臨床應用

摘 要 目的：探討膽道手術(shù)中纖維膽道鏡的臨床應用價值。方法：對膽道手術(shù)101例行術(shù)中纖維膽道鏡檢查，選擇經(jīng)膽總管插入和經(jīng)膽囊管插入兩種途徑。結(jié)果：膽總管切開取石后經(jīng)膽總管膽道探查70例，陽性發(fā)現(xiàn)5例(7.1%)；經(jīng)膽囊管膽道鏡探查31例，陽性發(fā)現(xiàn)10例(33%)，無膽道損傷。結(jié)論：在膽道手術(shù)中施行術(shù)中纖維膽道鏡探查，可以減少膽總管的陰性探查，降低膽道殘石發(fā)生率，避免膽道損傷，了解膽道解剖形態(tài)，有一定的臨床應用價值。

關鍵詞 纖維膽道鏡 殘余結(jié)石 膽道

資料與方法

2003年以來收治101例膽道手術(shù)病人，男45例，女56例；年齡35～78歲，平均51歲。術(shù)前均經(jīng)B超或CT檢查，診斷膽囊結(jié)石膽管擴張伴隨結(jié)石54例，膽囊切除術(shù)后膽管結(jié)石16例，膽囊炎膽囊結(jié)石伴膽管擴張28例，膽囊炎膽囊結(jié)石伴膽源性胰腺炎3例。其中急診手術(shù)65例，伴黃疸43例，血尿淀粉酶升高5例。

方法：利用配有監(jiān)視系統(tǒng)的WOLF 4.9mm纖維膽道鏡進行探查和治療。術(shù)前明確或術(shù)中觸及膽總管結(jié)石及或肝內(nèi)膽管結(jié)石者，先行膽管切開取石，后經(jīng)膽總管切口插入膽道鏡探查；其余有探查指征者，經(jīng)膽囊管插入膽道鏡至膽總管探查。對插入困難者，行膽囊管擴張后再行纖維膽道鏡探查，探查陰性者結(jié)扎或縫扎膽囊管；探查有結(jié)石者行膽道鏡術(shù)中取石，如結(jié)石較大或結(jié)石嵌頓于膽總管壺腹部，則行膽總管切開取石，然后纖維膽道鏡探查。

結(jié) 果

膽總管切開取石后，經(jīng)膽總管纖維膽道鏡探查70例，陽性發(fā)現(xiàn)5例，其中膽總管殘留結(jié)石3例，肝內(nèi)膽總結(jié)石2例；經(jīng)膽囊管纖維膽道鏡探查31例，發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石10例，其中結(jié)石嵌頓于壺腹部2例，經(jīng)膽總管切開膽道鏡取石成功。本組均痊愈出院，無1例發(fā)生膽道損傷、膽漏、膽囊殘余結(jié)石等并發(fā)癥。

討 論

術(shù)中纖維膽道鏡探查可以降低膽道殘石發(fā)生率，不僅能準確地了解膽道有無結(jié)石以及結(jié)石的部位、大小、數(shù)目，而且不受造影的氣泡干擾^[1]。

可使大部分具有膽總管切開探查指征的病人避免膽總管切開，術(shù)中切除膽囊后，對懷疑有膽總管結(jié)石的患者，是否行膽總管切開探查是外科醫(yī)生頗為躊躇的事情：膽總管探查指征掌握過嚴，可能造成膽總管殘余結(jié)石，過松又可能造成不必要的探查^[2]。如果遺留膽總管病變未加處理，病人的癥狀得不到緩解，常需再次手術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡處理^[3]；而盲目行膽總管切開探查，則既增加創(chuàng)傷又增加并發(fā)癥，并增加病人的心理及經(jīng)濟負擔。結(jié)合我們的經(jīng)驗，除術(shù)中明確膽總管擴張并觸及結(jié)石或腫塊者需先行膽總管切開探查外，下列因素均可先行術(shù)中經(jīng)膽囊管纖維膽道鏡探查：①有膽源性胰腺炎者；②膽囊內(nèi)有多發(fā)小結(jié)石和膽囊管較粗者；③B超提示膽管結(jié)石而術(shù)中未觸及。

纖維膽道鏡術(shù)中探查可通過圖像顯示膽道的走向，若動作不粗暴，遇阻力不硬頂，則管壁不會有穿孔，一般情況下是安全的，無明顯的并發(fā)癥。

總之，術(shù)中纖維膽道鏡探查膽道可靠、有效，提高了診斷準確性，減少殘余結(jié)石，降低膽總管探查率，減輕病人精神壓力和經(jīng)濟負擔，無明顯并發(fā)癥，具有推廣價值。

參考文獻

1 薛志祥，劉文勇，姚德成.術(shù)中膽囊管纖維膽道鏡檢查取代膽總管切開探查.中華外科雜志，1992，30(2)：79-80.

2 樂淳，高宗禮，林擎無.肝外殘余結(jié)石的發(fā)生、診斷和治療.肝膽胰外科雜志，1999，11(4)：191.

3 陳軍，姚海橋，馬良雙，等.T管引流時間的探討.肝膽胰外科雜志，1999，11(1)：21.