惡性胸腔積液５８例分析

摘 要 目的：探討惡性胸腔積液的病因、發(fā)病機制、鑒別診斷及診斷要點和措施。方法：回顧分析58例惡性胸腔積液患者的臨床資料。結果：58例胸腔積液病人在入院1周左右被分別確診各種惡性胸腔積液。結論：惡性胸腔積液常見，可涉及各個系統(tǒng)的惡性腫瘤。原發(fā)病以肺癌最多，胸腔轉移乳腺癌第一。惡性胸液增長迅速，可由直接侵犯種植轉移或縱隔淋巴受限引起。采取反復抽胸水查癌細胞、胸膜活檢、纖維支氣管鏡活檢，痰涂片病檢，可與良性胸腔積液鑒別，防止誤診。

關鍵詞 惡性胸腔積液 良性胸腔積液

資料與方法

1998年10月～2006年10月收治58例惡性胸腔積液患者，男36例，女22例，年齡16～81歲，平均58歲。

主要臨床癥狀：咳嗽50例，以干咳為主；持續(xù)性胸痛48例，治療后緩解不明顯；氣促隨胸液增加而加劇30例；消瘦衰弱者24例，伴咯血12例，均為少量血痰；2例出現(xiàn)聲音嘶啞。

既往史：肺結核病史11例，慢性支氣管炎史7例，肺氣腫6例。

胸外鄰近轉移病灶：鎖骨上窩淋巴腫大14例，腋窩淋巴結腫大12例。

胸部X線或胸部CT：右側胸液38例，左側胸液16例，雙側胸液4例；48例為大量胸腔積液，包裹性積液1例，液氣胸1例，胸骨破壞1例，縱隔增寬14例，胸膜增厚15例，伴有心包積液2例。

胸水性狀及增長情況：58例均抽胸水作生化及常規(guī)檢查，結果滲出液52例，漏出液6例，其中2例在反復抽胸水后轉為血性滲出液，另外4例始終為漏出液。抽胸水后3日內(nèi)增長者判斷為快速增長，在抽水過程中，47例屬快速增長。

診斷情況：23例在入院前被院外誤診為非惡性胸腔積液，誤診率39.6%。以誤診為結核性(21例)胸腔積液為主，誤診時間2～6周。58例在入院1周左右經(jīng)胸液反復查癌細胞、胸膜活檢、纖維支氣管鏡取材病檢、轉移淋巴結活檢、痰涂片均查到癌細胞，確診為各種惡性腫瘤。胸液送檢找到癌細胞24例，多數(shù)經(jīng)反復送檢才獲陽性。接受胸膜活檢確診者21例，接受纖維支氣管鏡檢查6例，5例為胸外淋巴結活檢確診，2例為痰涂片找到癌細胞確診。

58例惡性胸腔積液病因：肺癌18例，乳腺癌12例，肝癌7例，食管癌4例，胃癌4例，胰腺癌3例，卵巢癌2例，胸膜間皮瘤2例，惡性淋巴瘤2例，甲狀腺癌1例，白血病1例，腎癌1例，膀胱癌1例。

討 論

惡性胸腔積液臨床常見，幾乎涉及各個系統(tǒng)的惡性腫瘤。絕大多數(shù)情況下，不能把惡性胸腔積液只看成一種胸腔疾病，而應看成是惡性腫瘤的胸膜表現(xiàn)。惡性胸腔積液的原發(fā)病中，肺癌最多，胸腔轉移癌以乳腺癌為第一位。惡性胸水病人約25%早期無癥狀，但往往是某些腫瘤病人的首發(fā)臨床表現(xiàn)^[1]。惡性胸水增長迅速，但在少數(shù)情況下，此類胸液也有短時間內(nèi)被吸入的^[2]。惡性胸水的進展取決于細胞類型和惡性程度。胸腔積液時胸片呈大片致密陰影，掩蓋了肺團塊狀病灶，又因11例(18.9%)患者過去有肺結核病史，有5例(8.6%)做皮膚PPD試驗陽性，9例在40歲以下，加上基層醫(yī)院對惡性胸腔積液警惕性不高，未及時選用正確的檢查方法，而誤診為良性胸腔積液。根據(jù)本組資料及國內(nèi)外文獻報道表明，以下幾點可作為提示診斷惡性胸腔積液的重要線索：①發(fā)病年齡40歲以上者，40歲以下按良性胸腔積液治療2～4周無好轉者。②具有咳嗽、氣促、持續(xù)性胸痛和咯血表現(xiàn)者。③明顯消瘦和衰弱者。④大量血性胸腔積液，特別是胸液增長迅速者。⑤皮膚PPD試驗陰性者。⑥胸水乳酸脫氫酸(LDH)/血清LDH比例在癌性胸水者與結核性胸水相比，特點是持續(xù)性顯著升高，在鑒別上有一定參考價值。

惡性胸腔積液產(chǎn)生的機制可以是直接侵犯、種植轉移或由于縱隔淋巴受阻，淋巴管壓力升高阻礙胸腔內(nèi)液體回吸收所致。胸水多為血性，亦可為黃色，胸水檢查呈滲出液改變。值得注意的是惡性胸腔積液也可呈現(xiàn)漏出液的特征^[3]。

惡性胸腔積液確診主要依靠病理細胞學檢驗找到癌細胞，本組資料表明，胸液反復送檢找癌細胞，方法簡單，50%～80%可查到癌細胞，陽性率極高；胸膜活檢陽性率更高，可達90%左右；對咳痰病人應做痰涂片找癌細胞；有中心型肺部塊影者應做纖維支氣管鏡病檢；有胸外鄰近轉移病灶者，可取活檢做病理檢查。綜合這幾種方法，提高警惕，惡性胸腔積液與良性胸腔積液鑒別不難。

參考文獻

1 金海，吳京玉，鄭美花，等.胸腔積液350例臨床分析.臨床醫(yī)學雜志，2001，21(8)：635.

2 朱貴卿，主編.呼吸內(nèi)科.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：624.

3 穆魁津，河權瀛.胸膜疾病.北京：北京醫(yī)科大學中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社，1994：167.