手術治療脊髓型頸椎病４５例分析

資料與方法

1999年5月～2007年2月收治脊髓型頸椎病45例，男38例，女7例；年齡33～68歲，平均52.4歲；病程2個月～11年，平均3.3年。病變部位：C_5~6節段3例，C_4~5節段25例，C_5~6節段31例，C_6~7節段6例，合計65個節段，其中單節段28例，雙節段14例，三節段3例。

本組病人的主要癥狀：軀干部雙下肢和(或)雙上肢麻木、無力、行走不穩，經常無故跌倒，動作笨拙，足底踩棉感，軀干束帶感，不全癱，大小便障礙如便秘、尿失禁或尿滴瀝，少數病人伴有頭痛、頭暈、耳鳴和眼花等癥狀。

主要體征：①肢體感覺麻木， 軀干有感覺障礙平面存在。26例病人的感覺障礙平面與病變階段不一致，比MRI顯示的病變階段低2～11個階段。②肌張力升高，肌力不同程度下降，有肌肉萎縮，這種改變以下肢為主或下肢重于上肢。③淺反射如腹壁反射和提睪反射消失或減弱，腱反射亢進或減弱。④巴賓斯基征和霍夫曼征多為陽性，髕、踝振攣部分為陽性。

影像學檢查：常規進行X線和MRI檢查。X線投照位置為正側雙斜位，13例加照過屈和過伸位片。X線片顯示出頸椎曲度變直、反曲或呈現S型，病變節段椎間盤高度下降，椎體前后緣、關節突和鉤椎關節增生，12例病人椎間孔狹窄，4例病變節段合并有病變節段退變性滑脫，過屈和過伸位片明顯，尤其是過伸位片，滑脫距離為1～2mm。MRI主要進行矢狀位和橫斷面掃描。MRI可以明確病變的部位范圍及脊髓損傷的程度。大多數病例MRI均顯示退變間盤變薄，信號降低且不均勻，與椎體相比，正常椎間盤呈現長T1與長T2信號，含水量減少后T1與T2信號均變低，髓核向后突出，將后縱韌帶頂起壓迫脊髓。增生骨刺較大者亦對脊髓造成壓迫。在矢狀位T2WI上突出的髓核呈高信號，骨刺為低信號，如髓核突出部分與盤內部分相連，則顯示為連續一體的形態。如果已經斷裂，則顯示為兩個或多個相對獨立的外形。脊髓受壓處在T2WI多表現為壓跡和局部水腫，呈高信號，腦脊液信號中斷。后縱韌帶在T2WI上為連續的較低信號，受壓處向后突出，無斷裂。椎管內靜脈叢因為回流受阻，血流呈現出高信號線狀影，而在正常情況下因為血流的流空效應而呈無信號的黑色。脊髓受壓較輕時可以無信號的改變，稍重時有水腫改變，如信號變高，脊髓增粗，曲度改變，嚴重者可能會出現脊髓變性的直接征象，如軟化灶囊變和萎縮。

手術適應證：有明確的脊髓損傷的臨床表現，經過保守治療無效，愿意接受手術治療，無出血性疾患和其他器官系統嚴重疾病，或雖有但可以糾正者，無精神疾患，能夠配合檢查和治療者。

治療方法：在就診過程中，45例病人進行過理療、按摩、牽引、頸椎制動和藥物治療等保守治療。在治療初期癥狀多有緩解，隨時間延長，療效變差，癥狀復發甚至加重或者出現新的癥狀。術前仔細詢問病史和查體，常規進行頸部MRI和X線檢查，病人進行氣管推移訓練和頸椎過屈練習以耐受手術。麻醉采用頸叢神經阻滯，切口為平環狀軟骨右側頸前橫切口，依據病變節段進行上下調整。術中采用C型臂X光機進行透視定位。手術采用環鋸法切除病變間盤或進行椎體次全切除^[1]，鉆孔時要注意環鉆必須與所在階段垂直，避免出現一側骨質已經鉆透，另一側未透，再鉆時可能損傷脊髓。均取右側髂骨植骨，其中14例利用植骨塊與骨洞的嵌插固定；其余病例在嵌插固定的基礎上，根據病變節段采用不同長度鈦板固定。術中仔細止血，減少術后出血。手術過程中術者和麻醉師多次詢問病人的感覺，以便及時發現手術是否引起神經和脊髓損傷的加重，或者引起新的損傷如喉返神經損傷。

術后情況：術后頸椎圍領固定3個月，以利于植骨塊愈合。術后頸部切口無感染，無癥狀加重，3例病人出現取骨切口感染，經過換藥和清創后愈合。24例在術后第1天自覺四肢麻木感減輕，肌力恢復。查體發現體征明顯優于術前，感覺障礙平面下降，肌力恢復Ⅰ～Ⅲ級不等。病理反射轉為陰性，其他病人在術后3～45天內開始恢復，逐漸好轉。在本組病例中，恢復早且快的是病程較短的病人。術后3個月及6個月的X線片顯示，植骨塊位置良好，無移位和塌陷，已和周圍骨質愈合。

隨訪6個月～3年，平均14.3個月。在隨訪期內病人癥狀都有進一步好轉，部分病人殘留有較輕的局部癥狀，如頸肩部酸痛、活動受限等，但仍可以從事手術前的工作和正常生活。多數病人由于擔心病變的復發和發展，減少或停止了手術前的一些體育活動和體力勞動，少數病人恢復以前的工作和生活。

討 論

脊髓型頸椎病是骨科較為常見的一種疾病，如果任其發展，可以導致嚴重的殘疾。我們認為，根據病史、查體和影象學檢查，可以排除其他一些可能引起類似癥狀的疾病，基本明確診斷并確定分型和脊髓損傷的部位，包括有無合并其他類型頸椎病。一旦明確存在脊髓損傷，應盡早進行手術治療，解除脊髓的壓迫，最大程度地保留脊髓的功能。術中按照手術的操作要求操作，應小心輕柔，避免對脊髓的誤損傷，造成截癱等嚴重并發癥。在植骨時應當保持植骨塊與骨洞壁有適當的壓力，使二者間緊密接觸，可以減少骨塊移位和骨不連的幾率，術后要固定足夠長的時間，以利于骨塊的愈合。術后的護理是非常重要的，能及早發現喉水腫、切口內血腫、脊髓損傷加重、聲音嘶啞、切口感染等近期并發癥。供骨區的感染是較為常見的一種并發癥。

總之，頸椎前路手術治療脊髓型頸椎病，有效、安全，操作比較簡單，并發癥較少^[2]。利用微創技術可以將手術損傷減到最小^[3]。盡管如此，術前也要作好各種準備提高手術的效果，防止意外發生。

參考文獻

1 陸裕樸，胥少汀，葛寶豐，主編.實用骨科學.第2版.人民軍醫出版社，1998：1109.

2 王巖，白一冰，肖嵩華，等.頸椎前路擇期手術術后早期并發癥分析.中華骨科雜志，2004，9：538-542.

3 張小明，卞傳華，陳偉民，等.內鏡下頸前路減壓、植骨融合治療脊髓型頸椎病.吉林醫學，2006，3：63-64.