機(jī)械通氣治療有機(jī)磷中毒合并呼吸衰竭３０例

資料與方法

本組30例均為口服有機(jī)磷中毒(AOPP)，服藥量為50～200ml，并發(fā)呼吸衰竭(ARF)。其中男11例，女19例。年齡14～60歲，平均35.5歲。毒物種類：1605農(nóng)藥8例，敵敵畏2例，樂果5例，氧化樂果10例，甲胺磷2例，混合中毒3例。

入院時(shí)間：服毒后20分鐘～2小時(shí)9例，2～3小時(shí)18例，超過4小時(shí)3例。

確診后立即采取以下措施：①反復(fù)洗胃。②注射阿托品解毒，使其盡可能在6小時(shí)內(nèi)達(dá)到阿托品化，同時(shí)注射氯磷定。③營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)癥等，其中4例行血液灌流透析治療。

呼吸機(jī)應(yīng)用情況：全部病例均使用Dregger呼吸機(jī)。2例洗胃過程中出現(xiàn)呼吸停止，洗胃同時(shí)立即經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)，采用IPPV通氣模式，潮氣量(VT)8～10ml/kg，吸∶呼=1∶1.5，頻率16～20次/分，F(xiàn)iO₂ 60%～80%，自主呼吸恢復(fù)后換用SIMV+PSV模式。其余28例中，20例48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)ARF，5例第3日出現(xiàn)ARF，3例5～7天內(nèi)出現(xiàn)ARF。均經(jīng)口氣管插管采用SIMV+PSV模式，VT 8～12ml/kg， 吸∶呼=1∶1.5～2.5，F(xiàn)iO₂ 40%～60%，PSV15～20cmH₂O。有肺水腫者加用PEEP 5～8cmH₂O；通氣過程中出現(xiàn)煩躁或人機(jī)對(duì)抗者，可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，同時(shí)用0.9%氯化鈉5～10ml/小時(shí)，持續(xù)氣道滴入濕化，加強(qiáng)護(hù)理，保持氣道通暢；合并肺部感染者及時(shí)送痰細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果更換敏感抗生素抗感染，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及支持。根據(jù)自主呼吸恢復(fù)及血?dú)馇闆r逐漸降低各項(xiàng)參數(shù)，直至支持頻率在8次/分以下，PSV10cmH₂O以下，仍能耐受時(shí)可考慮停機(jī)。通氣過程中如超過72小時(shí)仍不能撤機(jī)者，行氣管切開。撤機(jī)后觀察6～8小時(shí)，如自主呼吸平穩(wěn)，血?dú)庹＃憠A酯酶活力大于0.80者可拔除氣管插管，自主呼吸仍差或有呼吸機(jī)依賴者可使用無創(chuàng)通氣，同時(shí)加強(qiáng)呼吸功能鍛煉，直至完全脫機(jī)。

結(jié) 果

30例患者，18例均在短時(shí)間內(nèi)紫紺消失，意識(shí)好轉(zhuǎn)，9例8小時(shí)～4天自主呼吸恢復(fù)，2例死亡，1例機(jī)械通氣1周自主呼吸未完全恢復(fù)自動(dòng)出院，機(jī)械通氣時(shí)間最短8小時(shí)，最長(zhǎng)7天。

討 論

AOPP發(fā)生ARF，機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)是寧早勿晚，一旦出現(xiàn)紫紺、呼吸困難，或不規(guī)則時(shí)，應(yīng)立即氣管插管行機(jī)械通氣，初期可先給予高的氧流量(>0.60)，迅速糾正低氧血癥，再將氧流量調(diào)至0.60以下^[1]。氣管插管多采用經(jīng)口或經(jīng)鼻插管，該組患者因病情緊急均采用經(jīng)口插管。機(jī)械通氣過程中，患者常因出現(xiàn)阿托品化后煩躁，有些患者意識(shí)好轉(zhuǎn)后不能耐受插管，而常出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗現(xiàn)象，除可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，合理使用解毒劑外，還應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，做好耐心解釋工作。

AOPP患者大都脫機(jī)較早，23例1～3天脫機(jī)。此組均無原發(fā)肺疾患及并發(fā)癥的發(fā)生，脫機(jī)較晚的4例中，有2例為樂果中毒，其原因可能與中毒重、發(fā)生中間綜合征(IMS)及對(duì)復(fù)能劑反應(yīng)不佳有關(guān)。另2例因合并嚴(yán)重肺部感染而延遲脫機(jī)。因此，有效的抗生素、口腔護(hù)理、定時(shí)吸痰及營(yíng)養(yǎng)支持是防止肺部感染的關(guān)鍵。死亡2例中1例為洗胃過程中心跳呼吸停止復(fù)蘇后，入院2天后死于上消化道大出血；1例機(jī)械通氣6天后好轉(zhuǎn)，脫機(jī)發(fā)生反跳死亡。有機(jī)磷中毒后毒物可在肝內(nèi)生成毒性更強(qiáng)的物質(zhì)，并通過肝腸循環(huán)再吸收^[2]，重度AOPP并發(fā)呼衰者，應(yīng)用解毒劑后呼衰可一度好轉(zhuǎn)，但反跳機(jī)會(huì)極高，可再度呼衰^[3]，因此呼吸好轉(zhuǎn)后仍不能放松警惕，應(yīng)嚴(yán)密觀察，阿托品減量不宜過快，合理使用復(fù)能劑，脫機(jī)更應(yīng)慎重，必要時(shí)可采用有創(chuàng)-無創(chuàng)“序貫”通氣方式，可提高搶救成功率。

參考文獻(xiàn)

1 宋志芳.小議機(jī)械通氣在危重病搶救中的幾個(gè)問題.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2004，16(5)：257-259.

2 程運(yùn)友，胡漫，曹華偉，等.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒72小時(shí)繼續(xù)應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑的研究.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，1998，10(11)：665-668.

3 凌格，左蕾，王利平.應(yīng)用機(jī)械通氣搶救重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者25例.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2001，13(4)：246.