大型呼吸機行無創通氣對ＣＯＰＤ合并呼衰的療效觀察

摘 要 目的：探討大型呼吸機行無創通氣對呼吸衰竭的治療作用。 方法：分析25例慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭病人應用大型呼吸機行NIPPV治療情況，與常規治療對照比較。結果：NIPPV療效明顯優于對照組。結論：NIPPV治療COPD合并呼吸衰竭，療效確切、安全，減少氣管插管率。

關鍵詞 無創通氣 慢性阻塞性肺疾病 呼吸衰竭

資料與方法

2004年1月～2007年1月收治50例COPD合并呼吸衰竭患者，隨機分為兩組。治療組25 例，男22 例，女3例，年齡60～81歲，平均67.2±3.2歲；對照組25例，男20例， 女5例，年齡62～78歲，平均66.0±2.8歲。兩組性別、年齡和入院后病情程度，經統計學處理差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

50例患者全部符合以下診斷標準：①中華醫學會擬定的COPD診斷標準(2002年)^[1]；②動脈血氣：血氧分壓(PaO₂)<60mmHg，二氧化碳分壓(PaCO₂)>50mmHg。以下情況除外：①呼吸停止或即將停止而需緊急氣管插管者，pH<7.10；②血流動力學不穩定，感染性休克，經液體補充和應用血管活性藥物后仍出現收縮壓<90mmHg；③嚴重心律失常；④明顯煩躁、譫妄不能合作，或拒絕接受無創通氣者； ⑤氣道內有大量分泌物需氣管插管吸引；⑥近期面部、食管或上呼吸道手術史及面部畸形；⑦氣胸；⑧未經良好控制的上消化道出血；⑨有其他原因導致的昏迷，無力排痰。

無創呼吸機治療方案：治療組于常規治療的基礎上，以熊牌1000-Ⅲ型呼吸機行無創通氣治療，呼吸機無創治療指征：①呼吸窘迫：包括呼吸困難、輔助呼吸肌的應用、腹部矛盾呼吸；②pH<7.35，PaCO₂>60mmHg，PaO₂<60mmHg；③意識清楚，能配合并耐受經面罩呼吸機治療；④盡管患者已達到行有創機械通氣標準，但患者家屬拒絕插管治療。

治療組上機前向患者做好解釋工作，消除恐懼心理，使其自然放松，戴上頭帶、面罩，固定面罩，調節拉力至不漏氣為止。機械通氣工作模式采用PC-SIMV/PSV模式，吸氣壓力(IPAP)根據患者耐受情況及潮氣量，從10cmH₂O 開始，每10分鐘增加1～2cmH₂O至15～20cmH₂O，使患者潮氣量保持在(VT)≥7ml/kg，PSV3～5cmH₂0，呼吸頻率為10～18次/分，壓力觸發靈敏度-2cmH₂0，流量觸發2L/分。在達到設定壓力1小時后開始計時，通常患者只要能夠耐受就可以盡可能長時間應用，但至少每天應用時間在12小時以上，患者病情穩定后每天應用6～8小時。無創通氣治療采用間歇式，平均時間63.7±71.6小時。

觀察指標和方法：動態觀察兩組治療后0、1、4、12及24小時血氣分析，觀察治療前、后心率、呼吸、意識變化，統計兩組需要氣管插管例數。①臨床好轉：呼吸頻率<24/分、心率<100/分、pH≥7.35、意識清楚；②臨床惡化：意識不清、呼吸困難加重、出現血壓(收縮壓≤90mmHg)及PaCO₂ 上升5～10mmHg或pH下降0.05～0.10個單位。氣管插管的指征：呼吸道分泌物引流困難、明顯意識障礙并進行性加重、嚴重低血壓、常規治療無效、PaCO₂無明顯下降。

統計學處理：采用SPSS10.0軟件包。計量資料以(X±S)表示，參數比較采用配對t檢驗。

結 果

兩組治療后各時相動脈血氣變化比較：治療組治療后1、4、12和24小時PaO₂及PaCO₂值與對照組比較，均有顯著差異(P<0.05)。

兩組療效比較：治療組患者氣促明顯緩解，輔助呼吸肌活動體征明顯減輕或消失，呼吸頻率及心率明顯下降。23例臨床好轉，行氣管插管2例。對照組患者氣促稍緩解，呼吸頻率及心率下降不明顯。14例臨床好轉，另11例呼吸困難加重24小時后，血氣分析PaCO₂上升，或下降不明顯，行氣管插管。兩組氣管插管率比較，差異顯著(P<0.05)；治療組治療后呼吸頻率、心率與治療前比較，差異顯著(P<0.05)，對照組治療后呼吸頻率、心率與治療前比較，無顯著差異(P>0.05)。

無創機械通氣治療組通氣期出現面罩壓迫皮膚的輕度損傷3例，胃腸脹氣2例，無嚴重并發癥出現。

討 論

大型多功能呼吸機由于面罩依賴，患者主動配合程度較低，且漏氣少，因而總體療效優于鼻罩^[2]。本組結果充分說明合理應用面罩大型呼吸機無創通氣可迅速改善COPD伴Ⅱ型呼衰患者的通氣功能，可迅速提高氧分壓，降低二氧化碳分壓，糾正呼吸衰竭，降低呼吸頻率及心率，改善臨床癥狀及體征。

我們認為通過調整好以下環節可提高NIPPV治療COPD合并呼吸衰竭的療效：①加強宣教，解除患者和家屬思想負擔，使其做好配合工作，提高依從性^[3]。②選擇合適面罩，固定不宜過緊，減少面部壓傷的發生。③調整呼吸機參數，原則是由低到高、逐步調節。④由于漏氣可以引起人機不同步，患者呼吸困難，應及時調整罩或固定帶的張力。⑤強調在治療開始要盡可能長時間連續使用NIPPV，但不能因佩戴面罩而影響排痰。⑥教會患者和家屬在緊急情況下(如嘔吐)迅速摘下面罩。⑦通氣間歇時加強拍背，協助排痰，保證氣道通暢。⑧對腹脹進行處理，保持IPAP<25cmH₂O，口服胃腸動力藥，必要時留置胃管。⑨及時將NIPPV改為有創通氣：如果行NIPPV后2小時內呼吸困難無緩解，呼吸頻率、心率、血氣分析指標無改善或惡化，出現嘔吐、嚴重上消化道出血，氣道分泌物增多，低血壓等，應及時施行有創機械通氣。⑩由專職人員從事NIPPV的實施和管理。

參考文獻

1 中華醫學會呼吸病學分會.慢性阻塞性肺疾病診治規范.中華結核和呼吸雜志，2002，25(8)：453.

2 朱蕾，鈕善福，張淑平，等.經面罩機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者的回顧性分析.中華結核和呼吸雜志，2003，26：407-410.

3 閻霞.無創性呼吸機治療急性呼吸窘迫綜合征11例.中國危重病急救醫學，2001，13(2)：119.