短暫性腦缺血發作的診斷與治療探討

摘 要 目的：探討短暫性腦缺血發作的診斷與治療。方法：結合臨床并參閱有關文獻。結果：短暫性腦缺血的病因復雜，其診斷需結合各項輔助檢查，綜合分析。結論：短暫性腦缺血發作的診斷為治療提供依據。

關鍵詞 短暫性腦缺血 診斷 治療

資料與方法

2004～2006年收治短暫性腦缺血發作(TIA)患者42例，其中椎-基底動脈系統TIA30例，頸內動脈系統TIA12例，兩者之比為1：2.5。椎-基底動脈系統TIA組，男9例，女3例，男女之比3：1，年齡33～78歲。頸內動脈系統TIA組，年齡46～80歲，主要集中在50～70歲(75%)。

本病病因尚不十分清楚，其發病與動脈粥樣硬化、動脈狹窄、心臟病、血液成分改變及血流動力學變化有關。臨床表現：眩暈、平衡失調、對側單肢無力或輕偏癱為主，其他表現因病因不同，癥狀各異。

診斷主要依靠病史。有些病例就診時癥狀已消失，有典型臨床表現者診斷不難，但確定病因十分重要。大多數病人應當進行輔助檢查，有助于選擇適當治療方法。EEG、CT或MRI檢查大多正常，部分病例可見腦內有小的梗死灶或缺血灶。彌散加權MRI或PET可見片狀缺血區。DSA/MRA或彩色經顱多普勒(TCD)可見血管狹窄，動脈粥樣硬化斑，TCD微粒子監測適合發作頻繁的TIA病人，血常規及血生化檢查也是必要的。神經心理學檢查可能發現輕微的腦功能損害。

治療方法：對有明確病因者應盡可能針對病因治療。高血壓12例，控制血壓(BP<140/90mmHg)。糖尿病伴高血壓9例，血壓宜控制在更低水平(BP<130/85mmHg)，有效控制糖尿病、高脂血癥(膽固醇<6.0mmol/L，LDL<2.6mmol/L)。心律失常4例給予控制。頸動脈明顯動脈粥樣硬化斑，狹窄(>70%)或血栓形成，影響腦內供血并反復TIA者4例，行頸動脈內膜剝離術、血栓內膜切除術、顱內外動脈吻合術或血管內介入治療各1例。其余13例均配合中西醫結合治療及預防性藥物治療，抗血小板聚集劑、抗凝藥物、中藥血管擴張藥、擴容藥物、腦保護治療，鈣拮抗劑。

結 果

非手術治療者均治愈出院。手術治療者經隨訪，癥狀明顯改善。

討 論

TIA是癥狀診斷。對于一過性肢體麻木、無力、笨拙、不靈活、吐字不清或發作性黑朦，在數十分鐘內完全緩解，要考慮頸內動脈系統TIA。對發作性眩暈、共濟失調、復視、吞咽及發音困難，跌倒發作、短暫性完全性遺忘癥，單或雙眼視力障礙、交叉性癱瘓、一側或雙側頭面部麻木等癥狀，要考慮椎-基底動脈系統TIA的可能。而對那些發作性抽搐、內耳性眩暈有視覺先兆的偏頭痛發作，各種原因的暈厥，應與TIA鑒別。頸動脈系統的TIA常伴有頸動脈狹窄或粥樣硬化，發生率約20%，對頸內動脈區的聽診或超聲波檢查有助于診斷。

TIA有下列因素者，為易發生腦卒中的高危人群：①1天內反復發作的TIA；②30天內發生的TIA；③有血流動力學異常的TIA；④伴有嚴重動脈狹窄者；⑤動脈粥樣硬化斑塊破潰者；⑥伴有動脈血栓形成者；⑦有輕微腦梗死者；⑧藥物治療無效的TIA。

磁共振彌散加權成像(DWI)與磁共振灌注加權成像(PWI)的聯合應用，對TIA的鑒別診斷意義十分重大，能成功區分TIA與腦梗死。在美國卒中協會第29屆國際卒中會上，Owll.Mielke教授提出TIA與腦卒中的死亡率幾乎一樣(6.0%∶8.4%)，因此TIA一旦發生即需要積極急診處理和干預，甚至有人提出應該取消“TIA”這一診斷，因為它常常誤導人們，延誤了對腦梗死的早期治療。

TIA在治療上應結合患者實際狀況，制定相應的治療方案。防治措施：①祛除各種危險因素，有效控制血壓，降低血糖和血脂戒煙，改變飲食結構和習慣等。②抗血小板聚集治療尤其重要。每日口服阿司匹林75～100mg，晚餐后服用噻氯匹啶125～250mg，1～2次/日。③抗凝治療對高危人群是有利的，常選用肝素靜滴，每日1次，但需注意肝素使用的禁忌證和注意事項，以及檢測凝血酶原活性等。④有效降脂治療：特別是他汀類藥物的應用，可以降低膽固醇、升高HDL、降低LDL，防止粥樣斑塊形成。⑥中醫中藥：如丹參、川芎、紅花、水蛭等單方或復方制劑。⑥腦保護治療，對高危人群可給予鈣拮抗劑(如尼莫地平、西比靈、奧力保克)，進行腦保護治療。⑦對已有動脈狹窄>70%者，目前可采用血管內膜剝脫術，動脈內球囊擴張術或動脈內支架成形術，顱內外動脈吻合術。

總之，要對TIA的臨床癥狀引起足夠重視，對發病機制及發病類型進一步認識，可顯著降低TIA發展為完全性卒中。