急性化膿性膽管炎合并糖尿病患者的圍手術期護理

摘 要:目的:總結急性化膿性膽管炎合并糖尿病的圍手術期的護理經驗，提高護理水平。方法:選擇11例合并糖尿病的急性化膿性膽管炎患者，根據不同病情和治療階段采取有針對性的護理措施，特別是針對高血糖患者采取有效的護理措施。結果:本組2例術后發生創口感染，1例發生肺部感染，無低血糖休克病例，無出血、膽漏等發生。9例傷口愈合良好，按期拆線。結論:加強圍手術期的觀察和護理，對合并糖尿病的急性化膿性膽管炎的治療起著重要作用。

關鍵詞：急性化膿性膽管炎；糖尿病；圍手術期護理

中圖分類號：R657.4+5文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2007）09-070-02

急性化膿性膽管炎是膽道梗阻使膽汁淤滯、膽管內壓力迅速增高所致的膽道急性化膿性感染。本病起病急劇、兇險，是我國膽石癥患者死亡的主要原因之一。糖尿病患者尤其容易感染，并且感染會進一步引起或加重糖尿病，兩者相互影響、互為因果，可使急性化膿性膽管炎迅速惡化，是目前肝膽外科中常見的重癥。合并糖尿病的患者需手術治療時，其風險比一般人要大，若血糖控制不好，手術可誘發酮癥酸中毒或高滲性昏迷等并發癥^[1]。高血糖還可導致手術切口不易愈合、容易感染。本文回顧分析了我院2000年1月～2006年12月急診的11例合并糖尿病的急性化膿性膽管炎患者，現介紹如下。

1 資料

我院對2000年1月～2006年12月急診的11例合并糖尿病的急性化膿性膽管炎患者進行了急診手術，4例為膽總管切開取石，7例為膽囊切除、膽總管切開取石，術中均放置T管引流。男4例，女5例；年齡36～75歲，平均(50.1±16.2)歲；病程為新診斷～30年(新確診3例)；均為2型糖尿病。術前用普通胰島素治療使空腹血糖保持在8.9mmol/L以下，24h尿糖定量＜10g，無酮癥酸中毒；術后有2例發生創口感染，1例發生肺部感染，無低血糖休克病例，9例傷口愈合良好，按期拆線。

2 術前護理

2.1 心理護理

由于患者合并有糖尿病，害怕術后切口感染，擔心手術不能成功，針對這些情況，護士應多與患者交談，介紹相關知識，闡述手術的重要性和必要性，解釋術前良好的血糖控制對手術成功的重要性和必要性。多列舉手術成功病例，告知焦慮、恐懼容易降低機體免疫力，不利于疾病恢復，同時應多關心、安慰患者，滿足其合理的需求，以取得患者的依賴，從而積極配合手術治療，促進其康復。

2.2 術前血糖的控制

術前血糖控制的水平會直接影響術后并發癥的發生，一般認為，將空腹血糖控制在7.25～8.34mmol/L、24h尿糖＜5～10g、無酮癥或酸中毒的情況下即可手術^[2]。經積極抗休克、糾正水電解質紊亂、控制血糖后，應盡早手術治療。文獻報道，本病在發病24h內手術者病死率最低，72h以上出現嚴重并發癥后被迫手術者死亡率劇增。手術的原則是搶救生命，膽管減壓，建立通暢引流，盡可能減少創傷，縮短手術時間。

3 術中血糖的控制

3.1 麻醉方式的選擇

全麻對血糖的影響較大，而局麻、腰麻、硬膜外麻醉的影響較小。

3.2 術中血糖控制

建立兩條靜脈通道，調整胰島素與葡萄糖的比例，一般為糖3~5g加胰島素1u。用10%葡萄糖500ml加胰島素10u加氯化鉀1.0g靜滴。術中血糖保持在7~12mmol/L，尿糖在（±）~（+）為宜。同時保證手術日供給葡萄糖150~250g。手術力求從簡，以縮短手術時間。術中均不用電刀以免加重對組織細胞的損傷。

4 術后護理

4.1 術后血糖的控制

注意控制血糖及觀察糖尿病的并發癥，術后要定時監測血糖，防止發生高血糖、低血糖或酮癥酸中毒。及時查看血糖監測結果。低血糖反應時，易出現出汗、心慌、手抖、饑餓感、乏力、疲勞，逐漸出現煩躁、呼吸深大、呼氣有爛蘋果味、面頰潮紅、口唇櫻紅等癥狀，如出現上述癥狀時，應提高警惕，及時報告醫生，給以相應處理。

4.2 營養支持

糖尿病患者多伴有負氮平衡，術后能量需求增加，可靜脈補充脂肪乳及氨基酸，鼓勵患者早期下床活動，促進胃腸功能恢復，早期進食，減少靜脈補液及用藥，盡快將胰島素由靜滴改為皮下注射，或口服降糖藥物控制血糖，有效的營養支持可促進機體康復。

4.3 術后并發癥的預防及護理

針對本組病例出現的術后并發癥，著重強調以下預防及護理：（1）創口感染：本組2例術后傷口感染，主要是患者術前重度營養不良（低蛋白血癥），術后營養支持和護肝治療不夠，導致傷口不愈合。術后給于營養支持治療，觀察創口敷料是否清潔干燥，有污染則及時更換，每日以遠紅外磁燈照射創口2次，每次30分鐘。該2例患者在發生感染后15天、17天創口逐漸愈合。（2）肺部感染：主要應加強呼吸道護理，由于手術創傷大，患者自身免疫力降低，術前教會患者有效深呼吸及有效咳痰非常重要。術后，有些患者因害怕切口疼痛，不敢深呼吸和用力，造成氣管和支氣管分泌物的潴留，增加了肺不張和肺炎的發病率。因此，應鼓勵患者做有效深呼吸、咳嗽、咳痰，協助其每1～2h翻身拍背1次，減少呼吸道分泌物的潴留。對痰液黏稠不易咳出者，常規應用超聲霧化吸入抗炎及稀釋痰液2～3次/d，降低肺不張及肺炎的發病率^[3]。當然，大劑量廣譜抗生素的聯合應用也很重要，雖然在膽管梗阻時，膽汁中的抗生素濃度不能達到治療所需濃度，但它能有效治療菌血癥和敗血癥。最終還須根據血或膽汁細菌培養以及藥物敏感試驗來調整抗生素。本組術后出現1例肺部感染，經積極治療后痊愈。

參考文獻：

［1］ 張進峰.急性重癥化膿性膽管炎死亡因素分析［J］.醫藥論壇雜志，2005，26（17）：29-30.

［2］ 張國英，李曉玉，鄧薇.糖尿病患者術前血糖控制水平的研究［J］.中國糖尿病雜志，2000，8（6）：372.

［3］ 王建美，張園麗，江楠.老年急性梗阻性化膿性膽管炎的護理［J］.齊魯醫學雜志，1998，13（4）：298.