肝外傷３２例臨床分析

摘 要:在腹部臟器損傷中，肝外傷的發(fā)生率在國(guó)內(nèi)已接近脾破裂，占腹部創(chuàng)傷的5%~20%，病死率達(dá)18.6%~56%。故早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理對(duì)本病的預(yù)后至關(guān)重要。通過(guò)對(duì)平壩縣中醫(yī)院1996年5月~2005年8月間收治的32例肝外傷病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)了臨床經(jīng)驗(yàn)。

關(guān)鍵詞：肝外傷；非手術(shù)治療；手術(shù)治療；臨床經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號(hào)：R657.3+2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1673-2197（2007）09-056-01

在腹部臟器損傷中，肝外傷的發(fā)生率在國(guó)內(nèi)已接近脾破裂，占腹部創(chuàng)傷的5%~20%^[1]，病死率達(dá)18.6%~56%^[2]。肝破裂因出血量大，可出現(xiàn)膽汁性腹膜炎和繼發(fā)感染等，如未得到及時(shí)處理，后果較為嚴(yán)重，故早期診斷、及時(shí)處理對(duì)本病的預(yù)后至關(guān)重要。我院自1996年5月～2005年8月共收治肝外傷病人32例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組男28例，女4例，年齡在4~60歲；開放性肝外傷2例，閉合性30例；車禍傷27例，墜落傷2例，刀刺傷2例，鈍器傷1例。32例均有明顯腹痛及腹部壓痛，有腹膜炎者29例，伴休克者25例。均行診斷性腹腔穿刺，30例呈陽(yáng)性（93.8%）；29例做B超檢查，28例提示肝損傷（96.5%）。

1.2 損傷部位及合并傷

肝右葉損傷26例，左葉損傷5例，左右葉均損傷3例，肝門損傷1例；合并傷29例40例次，腹內(nèi)合并傷15例19例次，其中脾破裂5例次，腎損傷2例次，胃腸損傷8例次，胰腺損傷2例次，腹膜后血腫2例次；腹外合并傷14例21例次，其中腦損傷3例次，肋骨骨折7例次，四肢骨折8例次，5月孕死胎1例次，腰椎骨折2例次。

1.3 外傷分級(jí)

肝損傷程度的分級(jí)參照美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)（AAST）制定的肝外傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)^[3]，Ⅰ~Ⅱ級(jí)損傷19例，Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ2例，Ⅲ級(jí)以上為嚴(yán)重肝外傷。

2 結(jié)果

2.1 治療方法

本組非手術(shù)治療3例，手術(shù)治療29例，其中，肝縫合修補(bǔ)13例，明膠海綿、繃帶紗布填塞5例，明膠海綿、大網(wǎng)膜填塞9例，肝清創(chuàng)性切除2例。

2.2 治療結(jié)果

本組治愈30例，死亡2例。非手術(shù)治療3例均治愈，手術(shù)治療29例中，治愈27例，1例死于重度休克（術(shù)中），1例于術(shù)后因嚴(yán)重腦損傷死亡。

2.3 并發(fā)癥

肝外傷常見并發(fā)癥為出血、感染、膽瘺等，本組2例出現(xiàn)膈下感染，1例于拔出填塞紗布后少量出血，經(jīng)充分引流后治愈。

3 討論

3.1 診斷

根據(jù)外傷史、癥狀、體征、腹穿、B超、CT等診斷。診斷性腹腔穿刺仍是肝外傷早期診斷最安全、可靠且簡(jiǎn)單的方法。本組均行腹穿診斷，30例呈陽(yáng)性（93.8%），對(duì)有可疑者，確診首推B超，以其無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、操作簡(jiǎn)便、迅速、可定位、有一定特征性等優(yōu)點(diǎn)，目前已列為腹部閉合性損傷的首選診斷方法，有條件的病人也可做上腹部CT檢查，對(duì)明確肝臟損傷程度及手術(shù)方式的選擇可提供很大的幫助；本組29例行B超檢查，28例呈陽(yáng)性（96.5%），但對(duì)于病情嚴(yán)重者，不宜為確診而過(guò)多搬動(dòng)，以免加重出血和延誤搶救。

3.2 治療

（1）非手術(shù)治療：本組3例均經(jīng)B超檢查證實(shí)為Ⅰ~Ⅱ級(jí)損傷，行非手術(shù)治療而愈。我們認(rèn)為，在病人血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)腹膜刺激征、無(wú)嚴(yán)重合并傷、腹腔積血量少時(shí)，即判斷為無(wú)剖腹探查指征；在有B超的嚴(yán)密觀察及監(jiān)控，并作好了充分的術(shù)前準(zhǔn)備（隨時(shí)可能中轉(zhuǎn)手術(shù)）的情況下，可適當(dāng)放寬非手術(shù)治療指征。合理的非手術(shù)治療可減輕病患的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。

（2）手術(shù)治療：肝外傷的手術(shù)原則是：止血、清創(chuàng)、防止膽瘺、處理腹內(nèi)合并傷、充分有效引流。術(shù)式選擇應(yīng)根據(jù)患者一般情況、受傷部位及損傷程度、技術(shù)條件、設(shè)備而定。①單純縫合：適于淺表性肝實(shí)質(zhì)損傷，須查明肝實(shí)質(zhì)損傷范圍及程度、出血來(lái)源等，直視下兜底縫合，徹底縫扎肝創(chuàng)面血管、膽管，不留死腔；②明膠海綿、繃帶紗布填塞：可提供復(fù)蘇時(shí)間、止血機(jī)會(huì)，挽救生命。適于兩側(cè)肝葉廣泛性損作；出血不能控制，需轉(zhuǎn)院治療，作權(quán)宜措施；廣泛肝包膜下血腫有繼續(xù)擴(kuò)大趨勢(shì)；病情危重，不塞紗布時(shí)，創(chuàng)面會(huì)再次出血等情況。手術(shù)時(shí)，我們?cè)诩啿寂c創(chuàng)面間會(huì)襯以明膠海綿或塑料薄膜。本組5例采用此法，除1例術(shù)中死亡外，均獲治愈。我們認(rèn)為，此法適合于基層醫(yī)院的技術(shù)條件、設(shè)備下對(duì)嚴(yán)重肝外傷病人的救治；③帶蒂大網(wǎng)膜填塞：運(yùn)用廣泛，能消滅死腔、控制出血、促進(jìn)組織修復(fù)、不產(chǎn)生異物反應(yīng)，填塞前先墊以數(shù)層明膠海綿，術(shù)中觀察，止血效果確切；④肝切除術(shù)：一般認(rèn)為，規(guī)則性肝切除術(shù)會(huì)增加手術(shù)難度和手術(shù)死亡率，多數(shù)學(xué)者不主張施行，尤其是在基層醫(yī)院；對(duì)復(fù)雜的嚴(yán)重肝外傷，如星芒狀肝破裂、范圍較大的失活肝組織或離斷的肝葉、段等，需徹底清創(chuàng)切除時(shí)，創(chuàng)面應(yīng)以帶蒂大網(wǎng)腹膜蓋，有利于減少滲血、滲液，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

參考文獻(xiàn)：

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