各種子宮切除術式及其并發癥的比較

摘 要:腹腔鏡子宮切除術與經腹、經陰子宮切除術比較各有優劣，其中，腸管損傷發生率三者相似；術后的感染率，包括不明原因的發熱、切口感染、泌尿道感染、盆腔蜂窩織炎、盆腔血腫/膿腫、肺炎等，腹腔鏡子宮切除術明顯較經腹和經陰子宮切除術低，目前，腹腔鏡子宮切除術需要改進的是減少輸尿管的損傷。建議醫師們在選擇術式時，綜合多方面的因素，選擇創傷小、有利于患者恢復的手術方式。

關鍵詞：腹腔鏡子宮切除術；經腹、經陰子宮切除術；并發癥

中圖分類號：R713.4+2文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2007）09-067-03

子宮切除術是婦科的一項基本手術。過去，我們可以通過開腹或經陰道完成，現在又可以通過腹腔鏡實施。近年來，有關三種入路子宮切除術的文獻報道甚多，也是臨床醫師十分關注的問題。筆者現就三種子宮切除術式的選擇、臨床應用、并發癥的情況等進行比較并綜述如下。

1 各種子宮切除術式的比較

1.1 腹式子宮切除術（TAH）

腹式子宮切除術（TAH）是傳統的手術方式，為婦科醫師們所熟悉，尤其適用于子宮體積>孕14周、盆腔重度粘連、惡性可能延長切口等困難的患者。開腹手術視野暴露好、操作更主動，但術中腸道干擾多，術后恢復時間長、盆腹腔粘連機會多。

1.2 陰式子宮切除術（VH）

因為入路為陰道穹隆，所以陰式子宮切除術（VH）是子宮切除的捷徑，也是婦科醫師所獨有的技術。必須要考慮的條件是子宮大小、活動度及陰道彈性和容量。子宮體積<孕14周、重量在600g以下時，經陰道途徑切除是安全的^[1]。但有盆腔炎癥、子宮內膜異位癥、懷疑或肯定為子宮惡性腫瘤、有盆腔手術史、附件病變者和未產婦以及子宮闊韌帶肌瘤者不適合行陰式子宮切除術。該手術與開腹手術相比，手術時間短、術中出血少、術后病率低、術后排氣早、切口疼痛輕、腹部無瘢痕。

1.3 腹腔鏡子宮切除術

①腹腔鏡輔助陰式子宮切除術（LAVH），在腹腔鏡下處理附件、子宮上段或大部分，其余操作在陰道內完成。②腹腔鏡子宮切除術（LH），除陰道縫合外，其它步驟均在腹腔鏡下完成，子宮標本自陰道取出。③腹腔鏡全子宮切除術（LTH），所有手術步驟均在腹腔鏡下完成，僅自陰道取出子宮標本。④古典筋膜內子宮切除術（CISH），子宮體完全游離后，用圈套線套扎子宮峽部及子宮動脈上行支，以子宮內膜切除器切除子宮頸內膜及子宮內膜，扎緊子宮峽部，切除子宮體。⑤腹腔鏡宮頸上子宮切除術（LSH），子宮體完全游離后，阻斷子宮動脈上行支，切除子宮體。⑥腹腔鏡無創筋膜內全子宮切除術（TAIL），用美國Koh教授設計的新舉宮器和新的手術技術，清楚顯露陰道穹隆輪廓，操作特點為不推膀胱、保留宮頸前后筋膜、主韌帶和骶韌帶^[2]。因實施腹腔鏡手術會失去手的觸覺功能，手術空間有限，微型的手控器械協力有限等，一般不適用于子宮明顯增大（＞20孕周）、盆腔嚴重粘連、重度EMS、直腸子宮陷凹封閉及子宮脫垂患者。腹腔鏡子宮切除術式是能代替開腹手術或陰式手術達到同樣治療效果的一種新方法，避免開腹、減少對患者的創傷、康復快為其主要優點。

2 各種子宮切除術臨床應用比較

腹腔鏡子宮切除與陰式、腹式子宮切除術比較，以腹腔鏡和陰道手術為代表的為微創手術，因創傷小、術后恢復快而日益受到重視。Reich等^[3]于1989年首次報道了腹腔鏡輔助的子宮切除術，而后由于技術上的不斷改進，得到蓬勃發展。LAVH術的問世，對VH這已被人遺忘的手術方式產生了巨大的影響。人們又重新關注VH的臨床應用價值，它不僅限于脫垂的小子宮切除，應用越來越廣泛。VH是LAVH手術的基礎，為了開展LAVH術，許多醫師開始重視陰式手術技巧的訓練。LAVH比AH的診斷更為準確，尤其EMS、腹膜缺損等。從圍手術期的病人恢復指標來看，LAVH明顯優于TAH，與VH相同^[4]。不僅如此，LAVH的手術適應癥也明顯超過了VH，它既可適用于子宮正常大小不伴脫垂者，也適合于子宮增大至3孕月大小的肌瘤或子宮內膜異位癥的病人；另一方面，利用腹腔鏡技術，我們可以在鏡下分離子宮和附件、周圍臟器的粘連，便于手術順利進行，最后從陰道取出子宮而避免開腹。同時，LAVH也可通過腹腔鏡進行單（雙）側附件的切除，包括有粘連附件囊腫的切除或剝離，這是VH手術所難以實現的。當然，LAVH也有它的局限性，Riccardo^[4]等認為LAVH的子宮最大限度為16孕周，約700g。

VH的手術操作技術限制了它的適應范圍，Donald等^[5]報道，在VH中，多數病人有多次陰道分娩史，最常見的適應癥是沒有子宮明顯增大的宮頸上皮內瘤樣病變（CIN）和子宮脫垂，且無其它可疑的盆腔感染疾病。由于其適應癥的嚴格限制，故至今未能在國內外普遍開展。近年來，陰式子宮切除術在國內外文獻均有報道，國內報道最大為約20孕周、重量1120g^[6]，國外最大為20孕周，重量1290g^[7-9]。這說明巨大子宮行VH是安全可行的，可通過改進手術方法、提高術者手術技巧使手術成功，從而擴大巨大子宮陰式切除術的手術適應癥。Mazdisnian^[10]、Amy^[11]等的研究結果也證實，若采用恰當的手術方法，能夠成功地經陰道切除質量≥1000g的子宮。陰式子宮切除術近20年來已不僅限于脫垂的小子宮切除，應用越來越廣泛。

開腹途徑目前仍為子宮切除術中應用最廣泛的手術途徑。尤其對于子宮體積>14孕周、盆腔重度粘連、惡性可能延長切口等困難的患者，開腹手術視野暴露好、操作更主動，仍為減少手術并發癥的最佳選擇。

3 各種子宮切除術不同并發癥的比較

腹腔鏡子宮切除術具有不開腹、創傷小、胃腸功能恢復快、住院時間短等優點，因此，臨床上許多可經腹子宮切除的病例也傾向于在腹腔鏡下進行^[12]。腹腔鏡子宮切除術減少了手術后不適，增強了可接受性，與此同時，隨著臨床實踐的不斷深入，腹腔鏡子宮切除術的某些并發癥也倍受關注。資料表明，腹腔鏡子宮切除術的并發癥總發生率為5.8%~16%^[12-16]，明顯低于經陰子宮切除術（27%）及經腹子宮切除術（49%）的發生率^[17]。可見腹腔鏡子宮切除術可降低并發癥總發生率^[13.15.18]。

3.1 血管損傷

腹式子宮切除術、陰式子宮切除術及腹腔鏡子宮切除術這三種術式中，大血管損傷是腹腔鏡手術中少見而嚴重的并發癥，如不能及時發現和處理，會直接威脅病人生命。Nordestgaard等^[19]曾有腹腔鏡手術中發生腹主動脈、下腔靜脈、髂動靜脈穿孔，因診斷延誤而致死的報道。不論是手術中或手術后的出血都是以不同部位血管不等程度的損傷為基礎的。術中需要輸血者占3.8%，低于經陰道或經腹子宮切除術的輸血率^[20]。

3.2 泌尿系損傷

腹腔鏡子宮切除術的泌尿系損傷包括膀胱損傷和輸尿管損傷^[21]。研究認為，經腹子宮切除術泌尿系損傷的發生率為0.3%~0.8%^[12.22]；經陰子宮切除術為1.6%^[12]；腹腔鏡子宮切除術，根據Harkki-Sirér等^[23]的報道為（32/1165）2.7%。1995年Mage等^[24]報道，腹腔鏡子宮切除術膀胱損傷的發生率為1.6%，多發生于分離膀胱附近粘連、分離宮頸膀胱間隙或膀胱附近電凝止血進程中。因此，膀胱鏡下膀胱附近的手術操作應特別小心，在患者有盆腹腔手術史、盆腔炎、子宮內膜異位癥、宮頸肌瘤等的情況下，更應加倍謹慎。相較于膀胱損傷，輸尿管損傷發生率為1.2%^[24]，雖然較低，但更不易及時發現，手術操作中應提高警惕，一旦發現有損傷應及時處理。總之，泌尿系損傷是腹腔鏡子宮切除術較嚴重的并發癥。據近年文獻報道，隨著腹腔鏡外科的發展和手術醫師經驗的累積和成熟，泌尿系損傷發生率正呈逐年下降的趨勢。

3.3 腸管損傷

Harkki-Sirér等^[23]報道的1165例腹腔鏡子宮切除術中，小腸損傷5例，占0.4%，與經腹子宮切除術（0.3%）和經陰子宮切除術（0.6%）中腸管損傷的發生率近似。腹腔鏡子宮切除術中小腸損傷的主要原因是電凝損傷，包括小腸壁部分或全層灼傷。曾有腸管損傷診斷延誤導致死亡的報道，所以對于腹腔鏡手術所致的腸管損傷，應力爭及時發現，早期診斷和處理。

3.4 感染

腹腔鏡子宮切除術后的感染，包括不明原因的發熱、切口感染、泌尿道感染、盆腔蜂窩織炎、盆腔血腫/膿腫、肺炎等，與經腹和經陰子宮切除術感染率相比，結果是，不明原因的發熱，腹腔鏡子宮切除術較經腹和經陰子宮切除術發生率低（2.14%/16.8%/7.2%）；盆腔蜂窩織炎，腹腔鏡子宮切除術發生率最低（0.54/3.1/2.1）；盆腔血腫/膿腫同樣是腹腔鏡子宮切除術發生率最低（0.73/1.3/1.2）；泌尿系感染（0.81/7.0/3.4）和肺炎（0.11/0.4/0.4）的結果也一樣；切口感染率經腹子宮切除術最高（5%），由此可見，腹腔鏡子宮切除術術后感染率明顯較經腹和經陰子宮切除術低，這也是腹腔鏡手術的優點之一。

綜上所述，子宮切除術的三種途徑各有優劣，決定子宮切除術式的原則是，在有條件的情況下，應優先考慮創傷小且有利于患者恢復的手術方式，其效果和安全性取決于正確判斷適應癥和熟練的手術技巧。在選擇術式時，也可因術者的習慣、患者的意愿、身體狀況、設備條件等具體情況而有所不同。

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Comparisons of Methods of Hysterectomy and Their Complications

Abstract: The purpose of this article is to compare the morbidity of operationcomplication of laparoscopic hysterectomy，vaginal hysterectomy and abdominal hysterectomy．The rate of intestinal damage is similar among the three operations，but the infection rate after operation is lower in laparoscopic hysterectomy than that of vaginal hysterectomy and abdominal hysterectomy，which includes feverwith no reason，incision infection，urinary tract infection，pelvic cellulites，pelvichematoma／abscess，pneumonia and so on．The improvement of laparoscopic hysterectomy needed is to decrease the rate of ureter damage．We should consider all factors before operation and choose the best type with minor damage and quick recover．

Key word: Laparoscopic hysterectomy；Abdominal hysterectomy；Complication