?？谱o士對急性冠脈綜合征的護理干預

摘 要:目的：探討?？谱o士對急性冠脈綜合征（ACS）的護理干預對降低ACS的病死率的作用。方法：對60例ACS病例進行護理，病人入院后，判定緊急情況，迅速評估ACS的危險層次，嚴格控制“4Ds”時間點，迅速執行搶救流程，緩解病情，減少延誤。并及時指導病人進行康復訓練，宣傳健康教育。結果和結論：?？谱o士具備大量的專業知識、熟練的?？谱o理技術、豐富的臨床經驗，在面對病人不典型的癥狀時，能正確判斷是急性的心肌缺血還是普通的消化不良或抑郁癥，進行快速和有效的護理干預，對降低ACS的病死率有積極作用。

關鍵詞：心血管?？谱o士;急性冠脈綜合征;護理干預

中圖分類號：R543.3文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2007）09-072-02

急性冠脈綜合征（ACS）是一組進展性的臨床綜合征，是由于冠狀動脈內的不穩定性粥樣斑塊破裂導致血栓形成，從而引起冠狀動脈的急性或亞急性堵塞所致的嚴重心肌缺血，是國際公認的急性心血管疾病。其發展快，病死率高，對護理、搶救工作提出了極大的挑戰。2004年起，我院心內科啟用?？谱o士對ACS進行護理干預，收到良好效果?，F報道如下。

1 臨床資料

2004年5月~2006年5月我院共收治ACS病人60例，年齡45~75歲，男39例，女21例，確診為ACS，其中25例為ST段抬高的ACS，16例為非ST段抬高的急性心肌梗塞，19例為不穩定性心絞痛（UA），均住院治療。1例因并發嚴重心律失常經搶救無效死亡，其余均康復出院。

2 護理方法

2.1 迅速評估ACS的危險層次

病人入院后，護士是第一個接待者，首先面對的挑戰是對ACS病人和一般胸痛病人的鑒別。在獲得檢查數據和醫生做出診斷之前，應判定緊急情況，及時用氧，入院10分鐘內急查EKG，對臨床癥狀不典型的老年病人，除急查心電圖外，還應加強血清心肌酶學、肌鈣蛋白等相關指標的監測。根據病人的主訴、病史、心電圖等情況，采用臨床實用的TIMI的危險記法^[1]，估定病人的危險層次。TIMI的危險記分為：①年齡≥65歲；②有3個或以上冠心病易患因素；③冠狀動脈狹窄≥50%；④心電圖有ＳＴ段壓低或抬高；⑤嚴重心絞痛（24ｈ內有2次以上心絞痛發作）；⑥血清心肌酶升高；⑦7ｄ內服用阿司匹林。有其中2項以下者為低危，有3~4項者為中危，5~7項者為高危。?？谱o士應在早期對ACS高危人群提供及時的看護照顧，選擇必要的緊急處置措施，緩解病情，減少延誤。

2.2 快速處理和有效的干預

(1)嚴格控制“4Ds”時間點。根據美國心臟病發作警報程序推薦的4D（英語“門、數據、決定和用藥”四個單詞的首字母縮寫）時間間隔各為10min，從入院至治療用藥總時間是30min。即心絞痛發作后抵達醫院大門為“DOOR”時間，入門至EKG檢查為“DATA”時間，10min；EKG檢查至決定治療為“DECISION”時間，10min；決定治療至用藥為“DRUG”時間，10min^[2]。?？谱o士在醫生作出ACS的診斷后，即迅速開始快速和有效的干預。

(2)迅速執行搶救流程。專科護士制定的急性冠脈綜合征搶救流程：①立即安置冠心病監護病房，進行心電、血壓、呼吸監護并做好記錄。②吸氧：吸氧有利于提高血氧含量，改善缺血心肌的氧供，從而限制梗死范圍的擴大。同時，可減輕胸痛、發紺、呼吸困難，對減輕焦慮、恐懼同樣有效，具有醫療和精神心理上的雙重作用。③休息：絕對臥床，謝絕探視，保持環境安靜，防止不良刺激。④盡早建立有效靜脈通道，使用輸液泵，出現緊急情況可及時用藥，短時間內保證搶救藥物的進入，并配合醫生使用抗休克、抗心律失常、抗心力衰竭、心肺復蘇的藥物。⑤止痛和鎮靜：應用嗎啡或杜冷丁，能有效止痛，減少梗死范圍擴大和并發癥的產生。急性心肌梗死常伴有煩躁不安、恐懼感或瀕死感而使梗死范圍擴大、加劇病情，鎮靜藥劑量應能使患者昏昏欲睡，方能解除其緊張心情。同時注意觀察有無呼吸抑制。⑥密切觀察心電監護的變化，包括心電圖的波形、頻率、節律、ＳＴ段的改變等，對于惡性心律失常應及時報告醫生，并隨時準備好抗心律失常藥物，一旦出現室性心動過速、心室顫動則立即徒手心肺復蘇或電除顫，密切觀察患者生命體征的變化。

(3)心肌再灌注護理。對ST段抬高的ACS應盡快實施冠脈再通治療，包括溶栓及PCI術。①溶栓的護理：掌握溶栓的適應癥及禁忌癥，爭取在住院后30分鐘內行溶栓治療，應用尿激酶100~150萬U在30分鐘內靜脈滴注，溶栓后記錄心電圖18導聯，復查心肌酶，根據2h內是否有胸痛基本消失、ST段下移>50%、出現再灌注性心律失常及酶峰值提前出現CK-MB<14h等現象，判斷溶栓療效。在溶栓治療中應密切觀察凝血時間、血常規、凝血酶原時間，要求靜脈穿刺一次成功，靜脈通道要使用靜脈留置套管針，以避免抽血化驗時反復穿刺增加出血危險性。②介入治療（PCI）的護理：掌握PCI的適應癥，及時與導管室取得聯系，爭取在住院后90分鐘內行PCI。術前做好心理護理，術后持續心電監護24小時，避免發生低血壓，觀察有無心律失常、心肌梗死等并發癥。密切觀察穿刺部位滲血情況、有無血腫及足背動脈搏動情況。

2.3 健康教育

根據病人的病情及時指導病人進行康復訓練，出院指導。告知病人ACS的發病機制，如何預防高血壓、高血脂、糖尿病，以及吸煙、肥胖、運動不足、飽食、便秘、長期精神緊張等ＡＣＳ的危險因素，建立健康的生活方式。指導病人做好ＡＣＳ的一級預防和二級預防^[3]，降低ＡＣＳ發生率及死亡率。一級預防：除了防止已知的冠心病危險因素外，還要防止情緒應激和過度勞累誘發的冠脈痙攣，適當應用β受體阻滯劑對急性冠脈綜合征進行一級預防。二級預防:對已確診為冠心病的患者，根據冠脈痙攣可導致斑塊破裂、血栓形成以及急性心肌缺血事件發生的機制，除采用上述一級預防和口服抗心肌缺血、抗血小板制劑、腸溶阿斯匹林等藥物外，還應靜脈擴冠抗凝，重點防止急性心肌梗死和猝死。

3 討論

心血管?？谱o士因具備大量的專業知識、熟練的?？谱o理技術、豐富的臨床經驗，能正確地處理ACS，如用電子微泵進行輸液，實施心電監護，準確及時地處理嚴重心臟危象，控制“4Ds”點，在減少ACS從發病到處理的時間延誤方面可發揮積極作用。據報道，ACS在癥狀發作不到lh內接受治療的病人6w病死率為3.2%；在癥狀發作4h接受治療的病人6w病死率為6.2%。?？谱o士通過密切觀察，迅速評估病人是否有高度危險，并采取有效的護理干預，對降低ACS的病死率有積極作用。

最新統計數據顯示^[4]，33%的AMI病人在發病初期并無胸痛的表現，然而這些被延遲送入醫院的病人有更高的危險性，因為無典型胸痛的病人很少能得到溶栓、血管成形術或阿斯匹林、阻滯劑、肝素等藥物治療。?？谱o士在面對病人不典型的癥狀時，應能正確識別出是急性的心肌缺血還是普通的消化不良或抑郁癥，這是當今心血管?？谱o士的最大挑戰。

健康教育是預防ＡＣＳ的發生和發生ＡＣＳ后能否得到及時有效救治的重要護理干預。雖然目前ACS的治療取得了很大的進展，仍應注意對患者的教育，重在積極預防ACS的發病，阻止其進展為急性心肌梗死和猝死。在這方面，?？谱o士的職責是巨大的。同時，可發展院前治療體系，使患者在送往醫院的救護車上就能得到初步診斷，并實施相應的急救措施如PCI治療，挽救心肌，保存心功能，減少死亡率。

參考文獻：

［1］ 王蔚，葛均波.急性冠脈綜合征治療指南解讀［J］.中國處方藥，2006，5（11）：6-9.

［2］ 陳健.美國急性冠脈綜合征的急救護理與進展［J］.國外醫學護理學分冊，2001，20（9）：404-405.

［3］ 張原娟.50例老年不穩定性心絞痛危險度分層的相關因素分析［Ｊ］.護理研究，2003，17(5B):561-562.

［4］ 聶偉，于紅，李政.老年急性冠脈綜合征的護理體會［J］.醫學信息，2005，18（8）：4024.