中心靜脈導管在^３２Ｐ－膠體磷酸鉻注射液治療癌性胸水中的應用

摘 要：目的：觀察胸腔置管引流并注射32P-膠體磷酸鉻治療癌性胸水的療效和不良反應。方法：40例患者均經病理檢查及胸水細胞學證實為肺腺癌并發大量癌性胸水，隨機分為治療組和對照組各20例，治療組行中心靜脈胸腔置管引流，對照組采用胸腔穿刺，再給予胸腔注射32P-膠體磷酸鉻。治療結束后，按WHO對癌性滲液的療效評定標準評定療效，并觀察其差異。結果：治療組總有效率100%；對照組總有效率80%。兩組CR比較χ2=4.286，P=0.0384，兩組總有效率χ2 =4.444，P<0.05，兩組的CR與總有效率比較有顯著性差別。結論：使用中心靜脈導管胸腔閉式引流后注射32P -膠體磷酸鉻的療效優于單純胸腔穿刺引流后注射32P -膠體磷酸鉻。

關鍵詞：癌性胸水；中心靜脈導管；放射性膠體；32P-磷酸鉻

中圖分類號：R734.2 文獻標識碼：A 文章編號：1673-2197(2007)10-080-02

惡性胸腔積液是晚期惡性腫瘤的常見并發癥之一，32P-膠體磷酸鉻進治療惡性胸腔積液已有報道。本科采用中心靜脈導管對惡性胸腔積液患者進行穿刺置管引流，并注射膠體磷酸鉻進行治療，取得良好的效果，現報告如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料

40例患者均經病理檢查及胸水細胞學證實為肺腺癌并發大量癌性胸水，男29例，女11例，年齡42～73歲，平均年齡55歲。一般情況：所有患者狀況良好，預計生存期大于3個月，排液前后2個月未進行全身化療。治療前、后行胸部正側位片、B超檢查，測血、尿常規，對肝、腎功能進行比較。

1.2 治療方法

患者隨機分為治療組和對照組各20例，治療組行中心靜脈胸腔置管引流，引流徹底后，給予32P-膠體磷酸鉻注射液185～555MBq/次加入生理鹽水50ml，混勻后注入胸腔，患者胸腔注入后2小時內每10分鐘翻身一次，以利于藥物在胸腔內分布均勻。32P-膠體磷酸鉻用量根據病人體重、漿膜腔滲出液的多少及病情確定，每月注射1次，連續治療2次。對照組使用常規胸穿放液，首次放液不能超過600ml，以后每星期抽液2～3次，直至液體不再抽出，然后給予32P-膠體磷酸鉻注射液胸腔注入，放射性強度、治療次數同治療組。2個月后觀察療效。

1.3 療效評價

按WHO對癌性滲液的療效評定標準^[1]：完全緩解(CR)：胸水完全消失達4周以上，B超示胸膜腔閉合或大部分粘連、無胸腔積液，癥狀明顯緩解或消失。部分緩解(PR)：胸水較治療前減少50%以上，B超示胸膜腔為纖維素分隔、包裹，殘留胸腔積液無增長，癥狀明顯改善持續4周以上。無效(NC)：用藥后無緩解或暫時緩解后很快加重。

1.4 統計分析

兩組平均數的比較采用t檢驗，兩組總有效率的比較采用χ2檢驗，完全緩解和部分緩解均視為有效，以完全緩解和部分緩解患者之和計算總有效率。全部數據分析采用SPSS10.0軟件包進行統計處理，以P <0.05為差別有統計學意義。

2 結果

治療組20例中，CR17例，PR3例，總有效率100%。對照組中，CR11例，PR5例，NC4例，總有效率80%。兩組CR比較，χ2=4.286，P=0.0384，兩組總有效率比較，χ2 =4.444，P<0.05，兩組CR與總有效率比較均有顯著性差別。治療組病例置管2～4d引流徹底，觀察3～5d拔管，無1例發生竇道及種植轉移，無1例導管脫落、阻塞，無1例發生放射性滲漏。對照組20例按傳統方法反復穿刺，引流不徹底、時間長，住院時間較治療組長，有4例竇道及種植轉移，有5例放射性滲漏。(見表1)

3 討論

Tremblay等^[2]研究發現，胸腔置管引流可以延長惡性胸腔積液病人的生存時間。國內也有多篇胸腔置管(中心靜脈導管)行閉式引流后配合胸腔注入藥物治療惡性胸腔積液取得較好療效的報道^[3-5]。

32P-膠體磷酸鉻屬惰性物質，有不溶解、不發生生物化學作用的特點，注入胸腔內不溶于體液，因而不會被吸收，大部分停留在局部，附著在胸膜腔內壁或粘著于積液中的游離癌細胞上，或被腫瘤近旁淋巴管及淋巴結中的網狀內皮系統吞噬細胞所吞噬，使放射性膠體較多地聚集在腫瘤病灶及附近。32P放出的β射線，對滲出液內游離癌細胞和散播在漿膜表面的腫瘤結節進行照射，通過射線輻射生物效應可直接殺死癌細胞，也能直接破壞漿膜表面粟粒樣轉移灶，使其趨向纖維化，還可促使內皮下層纖維化、局部血管和淋巴管閉塞，以及漿膜臟層和壁層粘合而使滲出液減少。

本文使用中心靜脈導管胸腔置管引流，達到了最大限度引流，使32P-膠體磷酸鉻治療惡性胸腔積液的療效得以最大限度發揮，這是治療組CR與總有效率高于對照組的原因。本文總結應用中心靜脈導管胸腔置管引流在32P -膠體磷酸鉻治療惡性胸腔積液中的作用有以下幾點：①胸腔積液引流充分。盧金利等^[6]對20例胸水患者進行了中心靜脈導管引流與常規胸穿胸腔殘留液的比較，試驗表明，中心靜脈導管引流組胸腔殘留液為60 ±21ml，常規穿刺組胸腔殘留液為460±180ml，二者統計學有差異(P<0.05)；②整個引流系統封閉好，放射性磷膠體容易注入胸腔內，不會發生放射性滲漏污染；導管末端為連接肝素帽裝置，與無菌空針接觸嚴密，便于注入32P-膠體磷酸鉻；③引流胸液量容易控制，流速可調節，且不受傳統穿刺抽液量限制(每次以不大于1000mL為宜，抽液過快或過多可造成復張性肺水腫、縱隔擺動及心律失常等的發生)；④一次性穿刺，避免反復穿刺對患者所致的痛苦，提高了患者的生活質量；⑤胸膜反應輕。黃基格^[7]對胸腔內置管引流與間斷抽液治療惡性胸腔積液的不良反應進行了對比，胸腔穿刺抽液組因需反復多次抽液，胸膜反應發生率高于胸腔內置管引流組；⑥縮短患者住院天數，節省醫療費用。

綜上所述，使用一次性中心靜脈導管胸腔穿刺置管徹底引流后，再結合胸腔注入32P-膠體磷酸鉻治療惡性胸腔積液，有效率高、副作用小、病人易耐受，可以改善腫瘤晚期胸膜轉移病人的生存質量。

參考文獻：

[1] 中國抗癌協會.中國常見惡性腫瘤診治規范(第9分冊)第2版[M].北京：北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社，1991.

[2] Tremblay A，Michaud G.Single-Center Experience With 250 Tunnelled Pleural Catheter Insertions for M alignant Pleural Effusion[J]. Chest，2006(129)：362-368.

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[4] 陳俊民，劉華，鄭志.中心靜脈導管在惡性胸腔積液中應用[J].臨床腫瘤學雜志，2004，9(1)：81-82.

[5] 范黎，張利旺，劉都戶.微創置管在惡性胸腔積液和心包積液治療中的應用[J].第四軍醫大學學報，2004，25(10)：923-925.

[6] 盧金利，楊芳，鄭偉.中心靜脈導管引流與常規胸穿胸腔殘留液的比較[J].陜西醫學雜志，2003，32(2)：152.

[7] 黃基格.胸腔內置管引流與間斷抽液治療惡性胸腔積液的療效對比[J].中國醫師雜志，2004，6 (9)：1237.