慢性腎功能不全患者臨床誤診分析

摘 要：目的：分析慢性腎功能不全患者的臨床誤診情況，從而降低誤診率。方法：回顧性分析近幾年來復旦大學附屬中山醫院慢性腎功能不全的誤診者，歸納誤診現象與原因。結果：慢性腎功能不全的32例誤診中，14例誤診為慢性胃炎，9例誤診為高血壓病，8例誤診為貧血。結論：慢性腎功能不全可累及全身各個臟器和組織，常見于心血管系統和血液系統，消化系統也可被累及且可作為首發癥狀出現，極易造成誤診。

關鍵詞：慢性腎功能不全；誤診；慢性胃炎；高血壓；貧血

中圖分類號：R692 文獻標識碼：A 文章編號：1673-2197(2007)10-070-02

慢性腎功能不全(chronic renal failure，CRF)是一種臨床綜合征，是各種病因所致腎臟損害并進行性惡化的結果。由于其在早期具有隱匿性、多樣性，臨床表現錯綜復雜，故易造成誤診。1995~2006年，本院收治確診慢性腎功能不全患者98例，其中32例曾被誤診，占32.7%，現分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組誤診患者32例，其中男20例，女12例，年齡32~81歲，平均52.1歲，病程10d~1.5a，首次就診至確診時間為0.5h~1.0a。首發癥狀為頭暈者8例，乏力者2例，食欲不振者3例，腹瀉者1例，心悸者1例，胸悶、氣喘者2例，惡心、嘔吐者3例，視物不清者2例。

1.2 誤診情況

本組均依據慢性腎功能不全診斷標準。其中，誤診為慢性胃炎14例，表現為腹脹、厭食、腹瀉、乏力、消瘦、大便便血，纖維胃鏡檢查提示糜爛性胃炎3例，淺表性胃炎11例；誤診為高血壓病9例；誤診為貧血9例。誤診時間1.5~20個月。所有患者最后經雙腎B超、化驗等檢查確診，血肌酐均大于2mg/dl，不同程度地伴有貧血、代謝性酸中毒、高血壓等臨床體征，雙腎B超均顯示彌漫性腎實質損害，在排除繼發性腎臟疾病的基礎上，確診為原發性慢性腎功能不全。

1.3 治療情況

所有病例均經詳細詢問病史或專科會診，行血BUN、Cr、泌尿系B超、肛門指診等檢查而診斷，全部病例行手術治療。術后除1例因誤診時間長，腎功能不全較重未完全恢復外，余均漸愈。

2 討論

慢性腎功能不全是指由于各種原因造成的腎臟慢性損害、腎實質嚴重損害，致使腎臟不能維持其基本功能，包括排泄代謝產物，調節水、鹽、酸堿平衡，分泌和調節各種激素代謝等，從而出現的氮質血癥及一系列臨床癥狀，最終都將發展為慢性腎功能衰竭。

在原發性腎臟病變過程中，常見為慢性腎小球腎炎，其次為小管間質性腎炎。如果得不到有效治療，達到一定程度的腎實質損害后，具有進行性和不可逆轉的特點。CRF的早期診斷和正確治療，可以延緩腎功能惡化，延長其走向終末期腎衰的時間，給患者帶來益處，而誤診對患者的危害是嚴重的。

CRF早期除氮質血癥外，往往無特異臨床癥狀，起病隱匿，并不出現水腫及尿量異常，隨著病情的發展，體內會有多種毒素蓄積，逐漸出現一些常見的內科非特異癥狀如乏力、厭食、惡心、胃納不佳、腹脹、貧血、高血壓等，尿毒癥期會影響到消化、呼吸、心血管、血液、神經、皮膚、內分泌代謝等諸多系統，且先后不一，輕重各異，如果接診醫師聯想不到CRF，不做尿化驗和腎功能檢查，就可能誤診、漏診。在誤診為胃炎的患者中，由于患者體內產生和潴留的毒性物質刺激胃腸道粘膜以及水、電解質、酸堿平衡代謝紊亂等，導致食欲缺乏、嘔吐、腹瀉，甚至會出現上消化道出血等胃腸道反應，有人稱之為氮質性胃腸炎。如果臨床醫生經驗不足，遇到這種以消化道癥狀為主的腎功能不全患者，則易誤診為胃腸道病變。如能詳細詢問病史，全面體格檢查，輔以尿常規、腎功能、雙腎B超等檢查，則不難做出診斷。高血壓約95%為原發性，1%~5%為繼發性，在繼發因素中，腎源性最多見。由于腎臟缺血致腎素升高，鈉水潴留使血容量增多，血壓升高。此種病人血壓接近正常而頭痛、頭暈癥狀不緩解，經查腎功能明確診斷、正確治療，癥狀迅速消失。此例表現為毒性物質潴留，作用于中樞神經導致頭暈、頭痛而誤診為高血壓病。本組誤診為貧血9例，慢性腎功能不全時，由于促紅細胞生成素缺乏或產生相對不足，機體的代謝產物致紅細胞壽命縮短，造成骨髓抑制、造血原料吸收利用障礙及出血等，使患者存在不同程度的貧血。近年研究表明，貧血的程度與腎功能受損的程度呈正相關。腎性貧血系正細胞正色素性貧血，伴有間歇性眼瞼或雙下肢水腫，以血壓增高、夜尿增多、消化道癥狀及皮膚瘙癢為其特點。臨床醫師由于沒有綜合分析貧血與伴隨癥狀之間的關系而易誤診為缺鐵性貧血。

慢性腎功能不全的早期診斷直接關系到病人的治療效果和預后。目前，尿常規、腎功能檢查及腎臟超聲已十分普及，只要醫生提高對CRF的認識，誤診率就可以大大降低。結合臨床經驗，我們認為可以從以下幾個方面來減少誤診率：

(1)提高對CRF的認識，尤其是對于無水腫、無尿量異常等情況的認識，當患者合并多系統損害或有典型病史時，如長期慢性腎炎、高血壓動脈硬化、慢性泌尿道反復感染、腎結核、糖尿病或結締組織病史等，要特別警惕此病。

(2)要做到系統體檢、仔細問診。慢性腎功能衰竭一般因病情發展緩慢、機體代償充分，癥狀往往較同等程度腎功能的急性損害者為輕，但貧血、營養障礙表現、皮膚色素沉著等癥狀較突出，診斷時應多加注意。

(3)尿常規、尿素氮、肌酐、肌酐清除率及腎臟B超是診斷慢性腎炎CRF的主要指標，有下列情況之一時應及時查腎功能和腎形態學以協助診斷：①不明原因的明顯乏力伴間歇性水腫；②不明原因的乏力、惡心、嘔吐；③貧血和持續性血壓升高或不明原因的出血；④原有腎臟病變，又出現夜尿增多或貧血。這樣可以大大減少誤、漏診率，提高治療效果，改善病人生活質量。

參考文獻：

[1] 王海燕.腎臟病學[M].北京：人民衛生出版社，1997.

[2] 陳振峰.慢性腎功能衰竭誤診24例分析[J].中國誤診學雜志，2006，6(1)：125.

[3] 戴春，孫東，李俠.慢性腎功能衰竭79例誤診分析[J].臨床誤診誤治，2002，15(4)：275.

[4] 黎磊石，劉志紅.原發性高血壓的腎損害[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2004，13(4)：336.

[5] 王海燕.腎臟病學[M].北京：人民衛生出版社，2001.

[6] 陳曉紅，劉振華.臨床診斷思維-導致誤診的思維原因[J].中國全科醫學，2002，5(2)：15.