應用膀胱黏膜行Ⅰ期修補尿道下裂成形術

尿道下裂屬于泌尿外科的一種較常見病，在生殖結節腹側形成的一條縱形的尿生殖溝，此溝槽向后向前閉合面成尿道，如閉合過程停止，就會發生不同程度的尿道下裂。按尿道海綿體發育到達的位置，分為陰莖頭型、陰莖型、陰囊型及會陰型，其中會陰型尿道下裂，手術修補尿道，需用皮瓣面積較大。如采用陰囊皮膚，尿道內因有毛皮，遠期常有結石形成，尿流不暢易導致梗阻和感染。若用陰莖皮膚，如果陰莖發育小，則皮膚少，取皮瓣困難。目前認為用膀胱黏膜Ⅰ期尿道成形術較為合適。

本人在近期工作中對2例會陰型尿道下裂行膀胱黏膜Ⅰ期修補成形術，術后較為理想。手術分為四步進行：①陰莖伸直；②膀胱黏膜切取及管狀成形；③轉移陰莖背側的皮膚；④尿道外口的延伸及擴大。術后采用陰莖背伸位，切口用彈力網紗加壓包扎，防止創口滲血及腫脹。此手術宜在近青春期，陰莖發育良好者，手術容易成功。為避免陰莖腹側皮膚緊張及尿瘺，應作背側皮膚切開減張。下面加以介紹。

手術方法

體位：取截石位，手術分四步進行。

（1）陰莖伸直術：在陰莖頭縫粗絲線，將彎曲的陰莖呈背伸狀態牽引。于腹側作縱切口，自陰莖以尿道外口痕跡處至異位尿道外口，并繞異位尿道外連續作環形切口，并修剪尿道外口，使之成為新鮮創面。分離、切斷攣縮的纖維素帶及發育不全的尿道海綿體，使陰莖伸直，異位的尿道外口向近側退縮。創面用壓迫止血，或用5～0腸線結扎，用可吸收縫線將尿道外部海綿體斷端縫于陰莖海綿體白膜，以便止血及固定尿道。

（2）切取膀胱黏膜及管狀成形：先插入導尿管，用慶大霉素鹽水沖洗膀胱及尿道。使膀胱呈半充盈狀態，取下腹部正中切口，直至切開膀胱壁達黏膜下層，用止血鉗輕輕分開充分剝離后，切取一部分膀胱黏膜，其長度應比缺損尿道長1.0cm，寬約2.5cm。取下的黏膜放入慶大霉素鹽水中備用。行膀胱造瘺，膀胱前間隙置引流管。縫合各層組織。將取下的膀胱黏膜圍繞F16號導尿管（多孔硅膠管）用5～0腸線作間斷縫合，使之成管狀，把導尿管插入尿道，使管子有側孔部分應達到陰莖中部水平。使其縫合創緣緊貼陰莖海綿體白膜。將異位尿道外口與成形尿道用5～0腸線作端端縫合。

（3）尿道外口的延伸及擴大：于陰莖頭尿道外口痕跡處，作△型切除，形成新的創面，與成形的黏膜管遠端吻合，使新形成的尿道外口位于陰莖頭頂端。注意勿使尿道外口過小，能順利通過F16號導尿管為宜。將管狀黏膜兩側與陰莖海綿體白膜固定。

（4）轉移陰莖背側皮膚：于冠狀溝處作環切口，將陰莖背側皮膚中央剪開約3cm，治海綿體白膜淺面作潛形剝離，使背側皮膚轉移至腹側，陰莖腹側筋膜縫合2層，皮膚用可吸收線縫合，拔除尿道內導尿管，自陰莖腹側達背側，每側各放橡皮片引流，使陰莖成背伸狀態。用彈性網紗稍加壓包裹陰莖，縫線固定，包扎范圍從陰莖基部至冠狀溝縫合處的遠端，以免外露的部分發生水腫，網紗用數針絲線在近端及遠端固定于皮膚，以防脫落，外加紗布包扎。

術后處理

術后進流質飲食3天，經靜脈補充營養，然后改為半流質飲食4天，若過早排大便容易污染切口。使用廣譜抗生素預防感染，口服乙稀雌酚7天，每天從陰囊陰莖交界處向遠端擠壓尿道，以便使尿道內分泌物排出，膀胱前間隙引流管于2天后拔出，術后10天拆線。術手10～12天拔除尿道多孔支架引流管。術后3～4周帶網狀敷料度從尿道排尿，若排尿不暢，陰莖皮下水腫，應暫停排尿，持續開放膀胱造瘺管。應在能通暢排尿后拔造瘺管，以免招致尿道堵塞、尿外滲，造成切口感染、尿瘺等嚴重后果。

討 論

尿道下裂是男性泌尿生殖系最常見的先天畸形，發病率為1/300。正常情況下，當胚胎第7周后尿道皺壁自尿道近端逐漸向龜頭端融合成管形即尿道，這一過程有賴于胚胎性腺分泌的雄性激素，也取決于胚胎尿道溝及皺壁對寒酮的反應。當尿道皺壁形成管形發生障礙時即導致尿道下裂。

故尿道下裂在解剖上有5個基本特征：①無包皮系帶；②包皮集中在龜頭背側呈“頭巾狀”；③龜頭扁平如鏟狀；④陰莖下曲，勃起時尤為明顯；⑤尿道外口位置異常。

臨床上按尿道開口位置分型：①龜頭型或冠狀溝型：尿道開口在冠狀溝腹側中央。此型除尿道開口較窄外，一般不影響排尿和性交功能，可不手術治療。國外強調美容，主張手術將尿道外口前移至正常位置。②陰莖型：尿道外口開自于陰莖腹側，需手術矯正。③陰莖陰囊型：尿道開口于陰囊陰莖交界處，陰莖嚴重彎曲。④陰囊型：尿道外口位于陰囊，除具有尿道下裂一般特征外，且陰囊發育差，可有不同程度對裂，其內有時無睪丸。⑤會陰型：尿道外口位于會陰，外生殖器發育極差，陰莖短小而嚴重下曲，陰囊對裂，形如女性外陰，有時誤作女孩撫養。

尿道下裂經過手術是可以治愈的，故應及早求醫處理，否則會影響小兒的陰莖和尿道發育。尿道下裂的手術方式有200多種，并且手術有一定的并發癥，家長應有思想準備，即使手術成功，其外觀也不能與正常“原裝”相比。另外術前準備，會陰部的清潔和術后尿道的護理，對手術成功有非常重要的作用，故家長應與醫護人員密切配合，保證手術的成功。術后隨著孩子的長大，也應該定期到醫院隨訪復查，瞭解排尿和陰莖發育情況。

會陰型尿道下裂，畸形嚴重，陰莖發育小，尿道缺損較長，需用皮瓣面積較大，若采用陰莖、陰囊皮膚，可能因供皮不夠而感困難，應用膀胱黏膜方法簡易，且合乎生理情況。行陰莖伸直時，務必矯正徹底。應從陰莖外側切口向深部切開，直至白膜表面。此處陰莖筋膜與白膜容易瓣認。若先在腹側切口尋找平面，遇尿道板為海綿體組織時，出血較多，平面難以辨認。新的尿道外口可達陰莖頭前端，與正常解剖一致，尿道外口宜足夠寬，術后不致發生尿道外口狹窄，若有狹窄，可行尿道擴張術，手術后陰莖背伸包扎（用彈性網紗包裹陰莖），應用雌激素，可防止陰莖勃起，以減少出血和腫脹，保證創口血運良好。陰莖背側、腹側相通，不做縫合，利于引流及減張。本手術Ⅰ期完成，縮短了手術治療時間，也減輕病人負擔，有其優點。