腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)９６例臨床分析

摘 要 目的：探討腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的影響因素和技術(shù)處理特點。方法：對196例腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的縫合技術(shù)及療效進行總結(jié)分析。結(jié)果：單發(fā)肌瘤124例，多發(fā)69例，肌瘤合并卵巢單純性囊腫3例；漿膜下肌瘤71例，肌壁間肌瘤73例，漿膜下與肌壁間肌瘤同時存在52例，肌瘤數(shù)最多5個，肌瘤平均直徑2.51cm；手術(shù)時間25～120分鐘，平均64.60±37.14分鐘；術(shù)中出血30～180ml，平均74.10±41.89ml，子宮肌瘤直徑>5cm者手術(shù)時間和術(shù)中出血量明顯大于直徑<5cm者，肌瘤數(shù)目和肌瘤類型對手術(shù)時間和出血量無明顯影響。結(jié)論：子宮肌瘤大小是影響手術(shù)時間、術(shù)中出血的關鍵因素。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)具有創(chuàng)傷小，恢復快的優(yōu)點，可以保留子宮，是一種有價值的微創(chuàng)手術(shù)。

關鍵詞 腹腔鏡 子宮肌瘤 肌瘤剔除術(shù)

對象與方法

2004年1月～2005年12月因明顯出血，疼痛或肌瘤壓迫癥狀，有不孕或要求保留子宮的患者，行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)共196例(1例黏膜下肌瘤未參加統(tǒng)計)，年齡21～47歲，平均34.4歲。

手術(shù)方法：均采用全麻，麻醉妥當后，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒腹部、會陰皮膚和陰道，鋪無菌巾，放置導尿管并導尿，置入舉宮器；氣腹針經(jīng)臍孔穿刺形成氣腹，腹壓達13mmHg時，拔除針，在臍輪下緣延長切口，置入直徑10mm腹腔鏡，檢查子宮、附件及盆腔情況決定行LM后，將患者頭放低至30e左右，根據(jù)子宮大小，在下腹臍與左髂前上棘連線下1/3處(如果子宮肌瘤較大者，在下腹臍與左髂前上棘連線上平子宮底高度)作第2操作孔，在同一水平選取下腹中線偏右0.5～1cm處為第3操作孔，分別放置1個直徑5mm的Trocar；將催產(chǎn)素20U，用8號心內(nèi)注射穿刺針經(jīng)恥骨聯(lián)合上2cm正中進針，穿透腹壁后，調(diào)整針尖方向，刺入肌瘤四周肌層先回抽無血再注入，注射后即刻見子宮體迅速收縮，漿膜面蒼白；根據(jù)術(shù)前檢查及術(shù)中探查確定肌瘤位置，在子宮表面最隆起部位，單極電凝鉤縱行切開，長度約為肌瘤直徑的2/3，切口深達肌瘤；用肌瘤鉆或大抓鉗鉗夾肌瘤，牽拉固定并左右旋轉(zhuǎn)，用撥棒沿假包膜鈍性分離子宮肌層，至肌瘤完整剔出(肌瘤較大者，不需剪除過多的漿膜)；立即縫合子宮，用120號可吸收線(微喬線)連續(xù)垂直褥式內(nèi)翻縫合子宮全層，并加固縫合漿膜層1次。如為多發(fā)性肌瘤且其位置相隔較遠者，均行逐個肌瘤剔除及縫合術(shù)。如為較大的肌瘤，可將左下腹切口延長至10～20mm，放置子宮切除器將肌瘤切成長條后取出。合并卵巢囊腫者，行卵巢囊腫剝除術(shù)并縫合之，切除物取出腹腔，并充分沖洗腹腔，最后再次檢查所有創(chuàng)面，確定無出血后，排除CO2氣體，取出器械及Trocar，縫合穿刺口，術(shù)后切除物均送病檢。

觀察指標：術(shù)中心電監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測血壓，脈率及血氧飽和度。記錄術(shù)中凈出血量(術(shù)中出血均由負壓吸引到引流瓶)和手術(shù)時間，記錄術(shù)后體溫變化、疼痛情況、肛門排氣時間及術(shù)后住院時間。

結(jié) 果

單發(fā)肌瘤124例，多發(fā)69例，肌瘤合并卵巢單純性囊腫3例；漿膜下肌瘤71例，肌壁間肌瘤73例，漿膜下與肌壁間肌瘤同時存在52例，肌瘤數(shù)最多5個，肌瘤平均直徑2.51cm；手術(shù)時間25～120分鐘，平均64.60±37.14分鐘；術(shù)中出血30～180ml，平均74.10±41.89ml，子宮肌瘤直徑>5cm者手術(shù)時間和術(shù)中出血量明顯大于直徑<5cm者，肌瘤數(shù)目和肌瘤類型對手術(shù)時間和出血量無明顯影響。

術(shù)后體溫平均37.8±0.5℃，術(shù)后不需鎮(zhèn)痛，10～12小時即可下床活動，術(shù)后第1天即能生活自理和進食，肛門排氣時間平均22.5±9.3小時，術(shù)后住院時間3～5天，平均4.3±0.9天。術(shù)后隨訪1個月，無出血、發(fā)熱、感染等并發(fā)癥，切口愈合良好。

討 論

本文結(jié)果提示肌瘤大小是影響手術(shù)時間長短、術(shù)中出血多少的關鍵因素，肌瘤直徑>6cm者手術(shù)時間延長和術(shù)中出血量增多，可能與大肌瘤供血豐富，手術(shù)創(chuàng)面出血面積大，并且分層縫合瘤腔，打結(jié)等手術(shù)步驟增多有關。有人提出子宮肌瘤直徑>10cm，多發(fā)性肌瘤直徑>3cm，數(shù)目超過4個以上，子宮超妊娠4個月大小，均為腹腔鏡下手術(shù)禁忌證［1］。本文病例中肌瘤直徑>6cm有19例，數(shù)目超過4個有5例，均未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，患者如期出院，說明隨著腹腔鏡器械更新及術(shù)者鏡下縫合技術(shù)的不斷提高，能夠熟練進行體腔內(nèi)縫合與打結(jié)，使對深入肌壁間的大肌瘤進行處理已成為可能［2］。

本研究結(jié)果充分表明，只要掌握手術(shù)適應證，LM則損傷小，術(shù)中出血少，術(shù)后體溫正常，疼痛輕，進食早，恢復快，術(shù)后3～5天可出院，腹部不遺留瘢痕，切口美觀，近期并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。LM術(shù)中出血少的原因可能有以下兩點：首先是氣腹的壓力阻止血液自肌層內(nèi)毛細血管和靜脈內(nèi)外滲；其次是腹腔鏡的放大作用有助于更準確地識別子宮肌瘤和子宮肌層間的界限，進行鈍性剝離及準確地止血。LM術(shù)后組織粘連程度與發(fā)生率均明顯低于開腹手術(shù)［3］，這可能是由于腹腔鏡操作本身減少了粘連的發(fā)生，術(shù)中應用無反應可吸收縫合材料，減少使用電凝以限制過多組織的壞死及大量的腹腔沖洗所致。以上依據(jù)表明，LM可以替代開腹子宮肌瘤剔除術(shù)。

總之，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)具有明顯優(yōu)勢，但其有一定手術(shù)適應證，且對手術(shù)者的手術(shù)技巧有較高要求，不能完全取代開腹手術(shù)。

參考文獻

1 Adamian LV，Kulakov VI，Kiselev SI，et al.Laparoscopic Myomectomy in Treatment of Large Myomas.J Am Asscc Gynecol Laparosc，1996，3(4)：1.

2 Campo S，Campo V，Gambadauro P.Reproductive outcome before and after laparoscopic or abdo al myomectomy for subserousor intramural myomas.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2003，110：215-219.

3 DU BUISSON J B，F(xiàn)AUCONNIER A，BABAKI-FARD K，et al.Laparoscopic Myomectomy：a Current View.Hum Reprod Update，2000，6：588-594.