小兒關節結核外科的治療進展與問題

摘 要 目前小兒關節結核的臨床特征：年長兒發病高，男明顯多于女，男∶女=1.87∶1。六大關節排序：髖>膝>肘>踝>肩>腕。施以外科為主體的綜合治療優良率90.2%。積極推行以外科主體的綜合治療方案：重視基礎治療，加強系統化療，控制混合感染，糾正并發癥，手術方案嚴謹全面，分期分階段施術與軟組織松解術，安全麻醉與全程監護，關鍵加強康復管理。存在問題：小兒骨關節結核化療方案尚未統一，術后甚少采取動靜結合綜合措施，不重視康復管理，嚴格控制關節融合術年齡界，人工關節置換術尚未納入小兒關節結核領域。

關鍵詞 小兒關節結核 治療進展 問題

臨床資料

我院目前收治六大關節結核1347例，1～2歲110例，3～5歲272例，6～10歲462例，11～15歲503例。男879例，女468例。肩43例，肘105例，腕32例，髖654例，膝417例，踝96例。病程<1年649例，1～2年467例，>2年231例。延誤診斷>1年539例，誤診696例，其中誤診為風濕454例。發熱259例，冷膿腫204例，瘺孔241例。1025例入院前未接受系統化療。副損傷20例。住院<90日達臨床治愈者1290例。全關節型1064例，骨型35例，滑膜型248例。隨訪1026例，15.7年，優277例，良649例，可100例。

討 論

骨與關節結核是全身結核感染的局部表現。其發生絕大多數是由于結核桿菌從原發病灶通過血行而停留于骨端或關節的骨膜所引起的。它是肺外結核最常見的一種。可見于各種年齡，75%～80%的患者在14歲以內，以2～6歲最多，外傷往往是誘發因素。兒童常見的發病部位為脊柱，以及髖、膝、踝等關節。

檢查：①根據病史、結核接觸史及上述全身和局部癥狀進行診斷。因病程緩慢，應注意早期確診。②X線檢查：早期X線片可無明顯改變，以后有骨質疏松、關節間隙變窄，以及骨質破壞和寒性膿腫。③化驗檢查：紅血球沉降率多增速。在兒童有可疑時可作結核菌素試驗，有關節積液時可作穿刺化驗，查結核菌；有時需作培養及動物接種，必要時作活體組織檢查。

目前小兒關節結核的臨床特征：年長兒童發病高，6～15歲占71.6%，男明顯多于女，男∶女=1.87∶1。六大關節排序為髖>膝>肘>踝>肩>腕。全關節型占78.9%，體質差、低于標準體重占18.6%，病程長>1年占51.8%，誤診率高達51.6%，76.2%入院前未接受系統化療。施以外科為主體的綜合治療，副損傷少0.14%，療程短、負擔輕、住院<90日即可達臨床治愈者占95.7%，隨訪優與良占90.2%。

積極推行以外科主體的綜合治療方案：

（1）重視基礎治療：基于目前收治多系晚期重癥、發育障礙、營養不良、結核活動、脫水、電解質紊亂、免疫功能低下、代償差、術前重視基礎治療，改善內環境，增強體質，短期內多會創造一個良好的術前條件。

（2）加強系統化療：76.2%入院前未接受系統化療，為使病灶相對穩定，防止播散，避免再燃，術前宜施2～3個月，最短15日的三藥或四藥的聯合化療。

（3）控制混合感染，糾正并發癥。并發瘺孔，尤其是多發瘺孔，因病灶內多重細菌感染，甚至霉菌侵入，為確保手術成功，力求多次細菌及霉菌培養，藥敏測定，術前、術中及術后均需強效抗生素維護防御。并發癥（中）以呼吸道感染、扁桃體炎、消化不良為常見，應盡快糾正。

（4）手術方案嚴謹全面：對晚期重癥的關節結核，欲要重建理想的關節裝置，最大限度的保留恢復功能，難度極大，矛盾多，因而手術方案必須設計嚴密全面，包括近期構思、遠期計劃、康復管理等。

（5）分期分階段施術與軟組織松解術是手術的兩大關鍵環節：多因小兒關節骨端殘缺、脫臼、攣縮、僵硬而出現關節周圍的軟組織嚴重失衡，為力求保障骨骺的良好發育和維護重建關節功能，而切不可為關節的對稱，強行盲目擴大切除骨骺和一次手術全部解決，方可避免副損傷，多應分期分段、松解牽引。手術原則要嚴格遵循最精簡的病灶清除術與次全滑膜切除術。

（6）安全麻醉與全程監護：術中骨創面在短時間內大量滲血，加之粘連重，病變范圍廣，必須建立通暢的靜脈通道，以防遭致致命性失血休克，術后1～3日應加強監護、防止突變。本組無1例意外死亡。

（7）加強康復管理是遠期療效優劣的關鍵：小兒關節結核術后管理極為重要，然而卻多為臨床醫生疏忽、輕視，盡管手術完美無缺，但遠期效果不佳。力求做到醫生、病兒、家長三位一體，加強合作配合，方能保證療效，其中系統合理化療，改善體質，制動與練功，夾板支具與石膏、理療與按摩等綜合措施尤為重要。

目前小兒關節結核外科治療的改進：①肩：切口多取肩前部弧形或直線切口為好，附著鎖骨之肌肉勿切斷，融合術時外展前屈角宜大勿小。②肘：肱骨雙髁或尺骨鷹嘴破壞重時，可行尺神經移位術，肱三頭肌宜取縱行分離，擬行成形術時，肱骨雙髁多取分叉狀，開角要大，尺骨鷹咀切削成小弧形或杵臼狀，關節兩骨端間距保持2.5～3cm，并用2枚細克氏針經尺骨打入肱骨，術后早期練功頗為重要。③腕：腕骨間病灶定要輕柔搔爬，否則極易使腕骨游離，更不可隨意切除，固定時背伸角宜大。④髖：切口短縮，起點始自髂嵴的前1/3處，只剝離髂骨外板，縫匠肌與股直肌不切斷。⑤膝：盡力保留關節內諸結構，破壞重、攣縮脫位者宜分期分階段施術。⑥踝：被復的關節軟骨需要妥善加以保護，勿損傷骨骺。

存在問題：①小兒的骨關節結核方案至今尚未統一。我們認為不宜短期而應較長期，12～18個月的三藥或四藥聯合化療為好。②術后尚無統一的康復治療模式，至今仍沿用傳統的制動，而甚少采取動靜結合的綜合措施。③不重視康復管理。④關節融合術對臨界年齡13～14歲的持重關節的晚期全關節結核，至今仍不失為一個良好的治療對策，而不應全部放棄。⑤人工關節置換術尚未納入小兒關節結核治療領域內。