異位妊娠伴宮腔積血Ｂ超誤診１例

患者，24歲，孕1產0，停經43天，下腹脹痛、陰道流血2天，來院就診。既往月經規律，停經40天時陰道少量流血，暗紅色，停經42天，下腹脹痛。婦科檢查：外陰已婚未產型。陰道少量流血、暗紅色，宮頸光滑，無舉痛，無搖擺痛。子宮后位觸及孕2個月大小的球型子宮。觸痛（++），因子宮觸痛，雙側附件觸診未能觸及明顯異常。B超探查提示：子宮呈球型增大，96mm×86mm。宮腔可探及68mm×70mm妊娠囊，囊內未探及胎芽回聲。雙側附件未探及異常。診斷：宮內妊娠，胚胎停止發育。行清宮術治療。術中見：宮腔深12cm。清出暗紅血60ml，內有少量血塊。內膜5g，未見胚胎組織。術后診斷：宮腔積血?；颊哂谇鍖m術后第2天“胃痛”，自行口服胃藥治療無效。清宮術后第5天“胃痛”加重來院就診。查體：T36.8℃，P105次/分，BP76/53mmHg，重度貧血貌，神清語明，查體合作。腹部膨隆，腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛，以下腹正中較明顯，移動性濁音（+）。婦科檢查宮頸著色（+），舉痛明顯，后穹窿飽滿，子宮附件觸不清。給予生理鹽水充盈膀胱后，B超探查提示：盆腔液性暗區，內可見強回聲，子宮飄浮于其中。偏右側見50mm×45mm混合占位。尿HCG陽性，血常規：Hb90g/L，RBC200×1012/L。診斷：異位妊娠，失血性休克，全麻下手術治療。術中見腹膜藍染，腹腔內有陳舊性積血300ml，凝血塊200g，子宮及雙側輸卵管正常。左側卵巢正常，右側卵巢明顯增大50mm×56mm，其破口明顯滲血。破口處卵巢組織中見26mm×25mm大的妊娠囊。行病灶挖出術后卵巢修補術。術中輸入O型血400ml。術后輸入O型血200ml，并給予輸液抗炎及止血治療，7天拆線，腹部切口甲級愈合，痊愈出院。病理報告：卵巢妊娠。

討 論

卵巢妊娠是指受精卵在卵巢內著床和發育，為一種少見形式。卵巢妊娠可以分為原發性卵巢妊娠和繼發性卵巢妊娠，本例應為原發性卵巢妊娠。卵巢組織血管豐富，含血量多，易于破裂。卵巢組織缺乏肌性組織，一旦出血則不易止血。

本例卵巢妊娠誤診為宮腔內妊娠，有停經史，婦科檢查子宮孕2個月大小，B超探查提示宮腔內68mm×70mm大的妊娠囊，擬診宮內孕似無可非議。但在異位妊娠中，有時由于肥厚和蛻膜化的內膜中潴留有黏液或血液，在超聲圖像上形成“假孕囊”因而被誤診為“宮內妊娠”，進而忽視了早期卵巢妊娠病灶。此外，本例清宮術后未見到胚胎組織，檢查尿或血β-HCG也可作為診斷參考。

患者為孕1產0，宮頸口緊。加之子宮后位，血液不暢，當蛻膜化的子宮內膜剝脫后，積存于子宮內時，宮腔內的積血不易排出，造成宮腔積血。

早期異位妊娠B超誤診宮內妊娠的原因。早期宮內妊娠胎心搏動尚未出現，大多依賴妊娠囊來診斷；而10%～20%異位妊娠由于宮內膜呈蛻膜變化，宮腔內有積血，超聲顯像圖上可見橢圓形的液性暗區，稱為假孕囊。若宮腔內有小血塊可誤診為胎芽，易誤認為宮內早孕或胚胎停育。但其位于宮腔中央而且假孕囊狹長，近宮口頂端呈銳角，囊壁薄而不均勻，回聲稍增強，若仔細檢查，與妊娠早期宮內妊娠的雙囊征是有區別的。因受精卵進入宮腔后要著床在子宮前后壁或一側壁，故B超切面妊娠囊總會偏于宮腔一側，大小與停經月份相符，呈圓型或橢圓形，囊壁厚而均勻，回聲較強，呈完整的雙環狀。臨床醫生對B超認識不足，未能考慮假孕囊的可能，加上基層醫院為減少患者費用，對停經后要求終止妊娠者僅行黑白B超檢查，B超醫生在高負荷工作時操作檢查不仔細，在看到宮腔內無回聲后不再檢查雙附件而造成誤診。而臨床醫師又過于依賴B超而有先入為主的印象，未能注意早期異位妊娠在未破裂或流產前與先兆流產、不全流產、胚胎停育（或稽留流產）的癥狀及體征相似，也是誤診的原因之一。