經Ｔ管竇道纖維膽道鏡取石術的臨床應用

摘 要 目的：探討經T管竇道纖維膽道鏡取石術在臨床的應用。方法：回顧分析我院2004年4月～2007年5月應用纖維膽道鏡經T管瘺道治療膽道術后殘余結石72例臨床資料。結果：全組72例患者中69例均治愈，治愈率95.83%；每例患者取石次數為1～6次，平均為2.83次；治療期間并發膽道出血1例，膽管炎2例，均經保守治療痊愈。結論：纖維膽道鏡取石安全有效，創傷小，并發癥少，是當前治療膽道術后殘余結石最有效的方法。

關鍵詞 膽道手術 殘余結石 膽道鏡取石

2004年4月～2007年5月，我院用日產OlympusCHP2OQ膽道鏡及與之配套的取石網、活檢鉗、沖水管等治療膽道手術后殘留結石患者72例，現總結報告如下。

資料和方法

臨床資料：本組男40例，女32例；年齡21～71歲，平均41.8歲。全部病例膽道術后經T管造影或B超、CT檢查證實均存在結石。肝內膽管結石51例，其中左肝管23例，右肝管28例；Ⅰ、Ⅱ級膽管結石31例，Ⅲ、Ⅳ級膽管結石20例。肝外膽管結石21例，其中肝總膽管及膽總管上段13例，膽總管末端8例。膽道術后6周，用纖維膽道鏡經T管竇道取石，共行取石204次。

方法：日本OlympusCHP2OQ型纖維膽道鏡術后經T管瘺道取石，一般在T管引流術6周后進行。全組病例于取石前常規檢查血常規及凝血功能。不需麻醉，常規上腹部皮膚消毒，鋪無菌巾、拔出T管后經T管瘺道置入膽道鏡，遵循見腔進鏡原則，觀察瘺道及肝內外膽管情況，明確膽結石分布、數量、性狀等基本情況后，以取石網籃逐一套取或活檢鉗挖溝蠶蝕，并通過調節灌注水壓沖洗及網籃快速提拉等方法清除較小結石，結石碎片可經Oddi氏開口沖入十二指腸。術畢置入與T管瘺道口徑相當的乳膠管引流減壓，并外固定。開放引流膽汁24小時后可試夾管，1周后行B超檢查，確認無結石后拔管。

結 果

全組72例患者中69例均治愈，經膽管造影及B超復查證實無結石殘留，治愈率達到95.83%。其中1次取凈者12例(16.67%)，2次取凈者34例(47.2%)，3次及以上者23例(31.94%)，每例取石次數為1～6次，平均為2.83次；3例(4.2%)未取凈者主要原因是合并膽管炎或引流管脫出未及時重插致取石無法進行。21例(29.17%)各級肝膽管開口狹窄經取石網籃及活檢鉗、膽道鏡身擴張后得到不同程度改善。治療期間并發膽道出血1例，膽管炎2例，均經保守治療痊愈。 

討 論

國外的肝內膽管結石發病率較低，但國內肝內膽管結石的發病率較高，特別是福建、江西和山東等省肝內膽管結石的發病率可占膽系結石的30%～40%。發病率較高的原因可能與蛔蟲所致膽道感染有關，亦可能與飲食中低蛋白、低脂肪飲食有關。肝內膽管結石可廣泛分布于兩葉膽管各分支內，亦可局限于一處，一般以左肝外葉或右肝后葉最為多見，可能與該處膽管彎度較大和膽汁引流不暢等有關。

肝內肝管結石的臨床表現很不典型。在病程間歇期，可無癥狀，或僅表現為上腹輕度不適。但在急性期，則可出現急性化膿性膽管炎的癥狀，或不同程度的Charcot三聯征，多數可能是合并的肝外膽管結石所造成。在無合并肝外膽管結石的病人，當一側或一葉的肝內膽管結石造成半肝或某一肝段的肝內膽管梗阻，并繼發感染時，可出現畏寒、發熱等全身感染癥狀，甚至在出現精神癥狀和休克等急性重癥膽管炎的表現時，病人仍可明顯的腹痛和黃疸。體檢可捫及肝臟不對稱性腫大和壓痛，常易誤診為肝膿腫或肝炎。這種周期性的間歇發作是肝內膽管結石的特征性臨床表現。

我國肝膽管殘石率高達40%～96%［1］，其中以肝內膽管結石殘石率最高，處理上非常棘手。由于肝膽管結石取石術后，留有殘余結石需要行二次手術時，因肝內外膽管復雜化的解剖關系及結石與狹窄并存的現象，使手術治療肝膽管殘余結石存在一定的盲區和局限性，且肝內膽管結石常難以取凈，所以，膽道術后殘余結石已成為膽道外科的難點。如果再次行開腹手術，難度很大，由于原手術部位各組織器官的粘連，使得局部解剖層次不清，容易造成不必要的損傷，且分離時易出血，況且又不一定能取凈殘留結石，難以達到預期治療效果。另外，開腹手術均需插管全身麻醉或硬膜外麻，手術時間長，一般均需2小時以上，存在麻醉插管、用藥及手術并發癥等風險，因此，傳統開腹手術對病人的創傷非常大，病人的危險性增高，而且，要禁食水，須腸外營養和抗生素的支持，醫療費用高，住院時間長。纖維膽道鏡技術為治療膽道術后殘余結石提供了一條比較理想的治療途徑。膽道鏡具有直視和可彎曲的特點，利用外科手術提供的T管瘺道可進入擴張的Ⅲ級以上肝內膽管，克服了傳統開腹手術的盲區，既可取石、碎石，又可發現膽管狹窄并進行擴張，并通過調節灌注水壓沖洗及網籃快速提拉等方法清除較小結石，結石碎片可經 Oddi氏開口沖入十二指腸。利用纖維膽道鏡經T管竇道進入膽道取石，患者無需住院，無需麻醉，亦不需剖腹，手術時間短，對病人的創傷非常小，且不良反應極少，易處理，取石率高，如1次未能取凈，可行第2次、第3次，直至取凈，每次手術后無需特殊用藥，術中耗材很少，因此費用相對住院再次開腹手術取石來說非常低，并且可免去病人因肝內結石遭受肝葉切除、多次開腹之苦。

由于肝內膽管分支細，結石部位分散，常規器械取石常難以取凈肝內膽管結石，加之肝內膽管狹窄不能解除，致使肝內膽管反復感染，結石復發率高。術后纖維膽道鏡的使用，使肝膽管結石術后殘余取凈率可達99.23%［2］，本組應用纖維膽道鏡取肝膽管結石術治療術后肝膽管殘余結石的取石率達95.83%，與上述結果相近。

由此可見纖維膽道鏡取石安全有效，創傷小，并發癥少，是當前治療膽道術后殘石最有效的方法。

參考文獻

1 黃志強.當代膽道外科學.上海：上海科學技術文獻出版社，1998：187-191.

2 鄒聲泉，裘法祖.肝內膽道結石臨床研究現狀.普外臨床，1994，4：206.