糖尿病誤漏診４２例分析

資料與方法

1996年5月～2006年6月收治2型糖尿病誤、漏診患者42例，符合1985年世界衛(wèi)生組織糖尿病專家委員會(huì)制訂的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男20例，女22例；年齡30～85歲，平均58.2歲；誤診時(shí)間4個(gè)月～8年。住院1天確診10例，2～4天確診24例，5～14天確診9例。

誤診病種：原發(fā)性癲癇4例，前列腺增生8例，慢性喘息性支氣管炎4例，肺炎5例，肺結(jié)核5例，緩進(jìn)型高血壓病5例，冠心病心衰4例，視網(wǎng)膜出血3例，慢性腎炎（尿毒癥）2例，下肢潰瘍、壞疽1例，皮膚癤腫1例。

臨床表現(xiàn)：42例2型糖尿病的主要臨床表現(xiàn)見(jiàn)表1。

實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖7.8～16.7mmol/L 23例，＞16.7mmol/L 20例，最高達(dá)60.8mmol/L，尿糖（-）12例、（+～++++）30例。

治療及轉(zhuǎn)歸：確診前靜滴葡萄糖22例，其中誘發(fā)、加重高滲性非酮癥糖尿病昏迷3例。確診后給予胰島素或口服降糖藥治療，同時(shí)對(duì)慢性病變及合并癥予以相關(guān)治療。經(jīng)治療，好轉(zhuǎn)37例，無(wú)變化3例，死亡2例。

例1：患者，女，31歲，因左下肢疼痛10余天，于1999年8月14日來(lái)院就診，自述1996年1月妊娠，6月因?qū)m內(nèi)死胎引產(chǎn)，第3天右足巨痛變黑，診斷為下肢壞疽，行截肢術(shù)，半年后，右膝關(guān)節(jié)以上變黑，再行截肢術(shù)。1988年裝義肢，生活可自理。1999年偶感頭痛未介意，近月來(lái)頭痛頻發(fā)，左下肢麻木、疼痛，即來(lái)就診。病程中有口干、飲水多。既往健康，否認(rèn)糖尿病史。查體：肥胖體形，左足涼，足背動(dòng)脈減弱。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿糖（+++），尿酮體（-），空腹血糖14.8mmol/L。超聲檢查示：左下肢動(dòng)脈斑塊形成，狹窄＞70%。給予甘舒霖三餐前皮下注射，糖適平30mg午餐前30分鐘口服及飲食治療。3個(gè)月后，空腹及餐后2小時(shí)血糖均＜5.6mmol/L，下肢溫暖，足背動(dòng)脈波動(dòng)較[LL]前明顯增強(qiáng)，癥狀緩解出院。

例2：患者，男42歲，因視力進(jìn)行性下降，頭暈1年，來(lái)門(mén)診眼科就診。曾在外院眼科眼底檢查診斷為視網(wǎng)膜出血，治療半年，視物不清進(jìn)一步加重而來(lái)我院。查體：血壓200/110mmHg，輕度貧血貌，眼瞼浮腫，腹軟，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢凹陷性水腫。轉(zhuǎn)我科診治，經(jīng)查尿常規(guī)提示蛋白（++），尿糖（++），空腹血糖19.8mmol/L。追問(wèn)患者已有多飲、多食、多尿史2年。診斷為2型糖尿病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、高血壓病。經(jīng)使用胰島素控制血糖、降壓及對(duì)癥支持治療，血壓、血糖控制在正常范圍。隨訪2年視力未恢復(fù)，尿蛋白（+～++），浮腫反復(fù)出現(xiàn)。

討 論

本組誤診、漏診的主要原因是對(duì)糖尿病的不典型癥狀及并發(fā)癥認(rèn)識(shí)不足。

（1）專科醫(yī)師滿足于專科常見(jiàn)病診斷。本組例1右足壞疽行截肢術(shù)，后行尿常規(guī)、血糖檢查，確診為2型糖尿病。外科醫(yī)師只診斷外科常見(jiàn)疾病，而忽視了引起下肢壞疽的原因是糖尿病所致閉塞性動(dòng)脈硬化癥，血管和神經(jīng)病變?cè)偌由细腥荆餐俪商悄虿∪说淖悴繅木摇１窘M例2以視力障礙為突出表現(xiàn)，但眼科醫(yī)師思路不廣，只注重專科癥狀，行眼底檢查而忽視全身體檢，以至誤診為視網(wǎng)膜出血。糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥，是糖尿病微血管病變，病變累及的微血管廣泛，神經(jīng)和腎臟同時(shí)受累。

（2）對(duì)糖尿病慢性病變的臨床表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足。糖尿病性神經(jīng)源性膀胱是糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)病機(jī)制是糖尿病性植物神經(jīng)損害，臨床主要表現(xiàn)與前列腺增生癥極相似。臨床醫(yī)師由于對(duì)此認(rèn)識(shí)不足而導(dǎo)致誤診、漏診。

（3）對(duì)糖尿病并發(fā)癥認(rèn)識(shí)不足。本組因呼吸道癥狀誤診為慢性喘息性支氣管炎、肺炎、肺結(jié)核共14例。本組1例因咳嗽咳痰，肺部干、濕啰音等，而診斷為慢性喘息性支氣管炎。患者繼之出現(xiàn)嗜睡、昏迷，因臨床醫(yī)師漏診2型糖尿病并HNKDC，導(dǎo)致治療失誤，搶救無(wú)效死亡。絕大多數(shù)糖尿病患者免疫功能不同程度下降，易感染，其中肺部感染最常見(jiàn)。感染可誘發(fā)酮癥酸中毒（KDC）及HNKDC，增加糖尿病病死率。而且，近年來(lái)，心腦血管疾病的發(fā)病率逐年增高，老年心衰患者及糖尿病性心肌病患者增多，多數(shù)因滿足于冠心病心衰的診斷而影響了治療。

凡40歲以上的成人或老年人，如以神經(jīng)系統(tǒng)病變、腎臟疾病、眼部疾病、心血管疾病及感染等為首發(fā)癥狀就診時(shí)，均應(yīng)考慮本病的可能，應(yīng)常規(guī)檢查尿糖、血糖及餐后2小時(shí)血糖，并動(dòng)態(tài)觀察。以便早期診斷糖尿病，嚴(yán)格控制血糖，預(yù)防和延緩糖尿病合并癥的發(fā)生、發(fā)展，提高病人的生活質(zhì)量及生存率。

參考文獻(xiàn)

1 劉志明.糖尿病神經(jīng)源性膀胱24例臨床分析.全科醫(yī)師雜志，2005，（3）：162.

2 劉雅玲.298例糖尿病伴發(fā)感染臨床分析.新醫(yī)學(xué)，1999，30（5）：272-273.

3 馮晉光.糖尿病誤診漏診分析.北京大學(xué)第一醫(yī)院.