老年肺癌７５例圍手術期處理

摘 要 目的：探討老年肺癌患者如何加強圍手術期處理，預防術后并發癥的發生。方法：回顧分析1992年6月～2006年12月手術治療的75例70歲以上肺癌手術患者圍手術期處理及早期并發癥發生情況。結果：全組發生并發癥23例，死亡2例。結論：老年肺癌病人的年齡不應作為手術的絕對禁忌證，應爭取手術根治的機會。雖然術后并發癥的危險性高，但只要正確評估手術風險、加強圍手術期管理并積極地處理并發癥，是可以取得滿意的療效的。關鍵詞 老年肺癌患者 圍手術期處理 術后并發癥

資料與方法

1992年6月～2006年12月老年肺癌病人75例，其中男65例，女10例，年齡70～77歲，平均73.5歲。全肺切除4 例，肺葉切除58例，剖胸探查3例，楔形切除10例；術前有心臟病史或心電圖明顯異常者32例(可控制的高血壓、房顫、左室肥大、束支傳導阻止、ST-T改變)，有肺部合并癥者2例，肺功能降低者11例(FEV1%＜60%)，腦血管病史者4例，有吸煙史(吸煙指數＞400)45例，有陳舊性肺結核8例，有糖尿病者6例。

圍手術期處理：①有心臟病史或心電圖異常者短期應用心肌保護藥物(如GIK液、輔酶A、ATP、FDP等)。術前1周停服阿司匹林及其他祛聚類藥物，血凝指標在正常范圍。②對于有慢性肺病如COPD者，行動脈血氣分析以除外高碳酸血癥，PaCO2＜45%；常規痰培養、藥敏試驗，使用敏感抗生素，術前1～2周即開始應用。③有吸煙史者禁煙需超過1周，并使用祛痰劑、支氣管擴張劑及霧化吸入等幫助排痰，術后可積極使用支氣管鏡吸痰。④心臟多普勒彩超檢查，必要者行雙側肺通氣灌注掃描。⑤術中、術后嚴格限制液體入量，保持出入量平衡；術后監測血常規及生化指標，適當減少晶體入量，補充膠體，并配合使用利尿劑預防肺水腫。⑥常規持續低流量吸氧3～5天，監測血氧飽和度，預防低氧血癥。⑦術后常規多功能心電監護儀48小時持續監測心電圖、血壓等，心肺功能差者術后酌情暫緩拔出氣管插管，進入ICU重癥監護病房使用呼吸機輔助通氣直到病情穩定。⑧注意鎮痛，保證患者的睡眠時間。

結 果

75例中術后早期并發癥23例(31.9%)，其中心臟并發癥16例(占全部并發癥69.56%)，包括心房纖顫6例，心室早搏2例，心房早搏3例，房顫合并室早2例，其他3例；其中1例房顫病人術后第6天并發急性心肌梗死，搶救無效死亡。1例術后胸腔內出血致失血性休克循環呼吸衰竭死亡。死亡占1.44%。肺部并發癥5例，其中肺不張3例，經使用祛痰劑、支氣管擴張劑及霧化吸入、纖維支氣管鏡吸痰等治療全部治愈；急性肺水腫1例，于術后3小時出現低氧血癥，雙肺濕啰音，經補充膠體、利尿劑治療治愈；術后肺內感染導致呼吸衰竭1例，氣管切開呼吸機輔助呼吸治愈。近年通過計算術前右心室射血分數(RVEF)判斷預后，全組病人參與評價的35例中21例術前RVEF≥0.45者術后發生并發癥3例(并發癥發生率14.29%，其中心律失常者1例，肺部并發癥2例，無呼吸衰竭和死亡)；其余14例RVEF＜0.45者發生并發癥11例(并發癥發生率78.57%，心臟并發癥5例，肺部并發癥6例，其中呼吸衰竭1例)，差異有顯著性，有統計學意義(P<0.05)。

討 論

高齡病人剖胸手術危險性大，依照“兩個最大限度”的原則，即最大限度地切除腫瘤，最大限度地保留肺組織。避免單純剖胸探察，這將使原已十分低下的免疫功能進一步削弱，對術后的綜合治療不利。老年人隨增齡各器官先后發生退行性變化，多伴并發癥，機體免疫力低下，代償能力差，尤其是心肺功能的減退，對各種負荷所致心血管系統反應的恢復時間延長，對各種應激反應和耐受性均較差，術后并發癥發生率明顯高于中青年組，本組并發癥31.9%。

本組資料顯示：①老年人體質弱，心臟的生理儲備較成人降低，術前有心臟病史和心電圖檢查有明顯異常者，RVEF＜0.45者術后并發癥發生率明顯增高［1］，且治療效果較差。顯示右心功能減退與肺切除后危險性密切相關。②術前有冠心病史且使用藥物能較好控制者，術后繼續使用原有藥物以保證心肌血供與氧耗之間的平衡；術中術后重視心電監測，控制血壓接近正常水平，減輕右心負荷，必要時強心利尿治療；本組1例術前有房顫病史，術后并發急性心肌梗死而死亡，提示預防深靜脈血栓及重視術后高危患者早期抗凝治療的必要性。③目前認為疼痛引起的精神緊張及術后睡眠時間過少(＜6小時/日)與術后并發癥發生是密切相關的。靜脈使用鎮痛泵操作簡單，方便護理，療效肯定。④手術應激引起兒茶酚胺水平的突然升高易導致急性心梗或心律失常，預防性使用β受體阻滯劑有助于預防圍手術期心肌缺血的發生，但需注意突然停藥可能導致兒茶酚胺反跳［2］。⑤全肺切除組術后心律紊亂的發生率明顯高于肺葉切除及剖胸探查組(P<0.05)。全肺切除對肺功能的損害更大，心臟負荷更重，血氧分壓降低。術前應重視心功能評估，因為腫瘤的生長方式、與胸腔大血管的關系、合并的其他心肺疾病均可對心功能造成一定的影響［3］。因此對高齡病人應盡可能保護正常肺組織，尤其心臟有異常者應盡量避免全肺切除以降低術后并發癥。⑥本組術后3例肺不張，均為咳痰不利繼發感染所致。高齡病人對手術及失血的耐受力差，加之術后疼痛不能有效咳痰，一定要及時補充膠體，增強病人體力，減少組織間液滲出。纖維支氣管鏡吸痰術是治療肺不張非常有效的方法，一旦確診呼吸衰竭應盡早做氣管切開，應用呼吸機輔助呼吸。⑦肺功能明顯降低者并非手術絕對禁忌證。

參考文獻

1 王茂生，黃健，梁宇強.重癥高齡高危肺癌病人的圍術期處理.中華胸心血管外科雜志，2003，19(3)：154.

2 陳文虎，主編.胸外科特色治療技術.第1版.北京：科學技術文獻出版社，2004：371-372.

3 李琦，操敏，東搏濤.心肺功能綜合評估預測肺癌術后呼吸衰竭危險.中華胸心血管外科雜志，2006，22（3）：165.