小梁切除術后淺前房原因預防及處理

摘 要 目的：尋找出預防小梁切除術后淺前房的原因、方法以及出現淺前房后的處理原則及方法。方法：通過同一病人由同一術者將二眼行同一術式，一眼術中用阿托品已充分散瞳，一眼術中未散瞳，術后觀察前房形成情況。結論：小梁切除術中緩慢放房水，不使前房消失，術中用阿托品使瞳孔充分散大是預防淺前房的最有效方法。發生淺前房后首先要充分散瞳，而不是急于壓迫濾枕及前房成形。

關鍵詞 小梁切除術 淺前房 預防 處理

小梁切除術后淺前房是常見并發癥，尤其是發生二、三度淺前房是醫生比較煩心的事情，處理不及時、處理不當可能會并發虹膜后粘連、白內障，甚至角膜內皮失代償。筆者將自己的一些經驗體會介紹給大家。

原 因

小梁切除術后淺前房大家公認的原因是：①伴有低眼壓者：結膜漏；濾過過強；脈絡膜脫離；②伴有高眼壓者：睫狀環阻滯性青光眼（惡性青光眼），而惡性青光眼極其少見。

這里我們主要討論伴有低眼壓的幾種情況。臨床上筆者發現，結膜漏及濾過過強者淺前房很少達二度以上，曾經2例病人因結膜縫線松脫，甚至結膜移位，裂縫燈下不用熒光素鈉染色，即可見液流，而前房始終保持在一度，給予復方托吡卡胺散瞳，保持瞳孔不粘連，最終前房自行恢復。對于脈絡膜脫離引起者，筆者通過眼底檢查及B超檢查沒有發現1例，尤其是目前臨床醫生普遍認為切除小梁組織時寧前勿后的原則，發生脈絡膜脫離的幾率越來越少，而筆者發現發生淺前房者多是慢性閉角青光眼，而急性閉角型青光眼發生較少，是否存在術后房水分泌減少的原因還有待于有條件的醫院去研究，所以有人主張術前1～2天即停用乙酰唑胺及噻嗎洛爾等抑制房水分泌的藥物［1］。

預 防

筆者認為術中切除小梁組織時一定要將房水緩慢放出，防止晶體虹膜隔前移至關重要。具體方法是：在未完全切除小梁組織時，即有虹膜膨隆，一定要先將虹膜放射狀剪一小孔，讓后房房水緩慢流出，不要剪的過大或者等到完全切除小梁組織后虹膜瞳孔緣脫出切口后再放切虹膜，這樣會使前房大量房水涌出，晶體虹膜隔前移，前房消失，術后淺前房基本100%發生，這時應在縫合鞏膜瓣后行濾過試驗及前房成形術［2］，術中即使前房恢復。

術中行鞏膜瓣縫合時，即由助手點用肌注用阿托品，于術終時瞳孔即充分散大，前房往往已恢復。因為阿托品使睫狀肌麻痹，晶體被牽拉變薄，前房加深，同時解除了瞳孔阻滯［3］。筆者處理1例小眼球球形晶體患者，第1眼在外院行小梁切除后全角膜白斑，考慮術后三度淺前房，而筆者為其第2眼手術時，采用術中即用阿托品散瞳的方法，術后前房恢復良好。另有1例慢性閉角型青光眼患者，第1眼未行術中阿托品散瞳，術后近20天前房才完全恢復，而第2眼采用此法，術后前房恢復良好。

關于術后壓迫濾泡，筆者不主張采用。因為目前采用雙瓣，即使濾過泡很大，淺前房也不會低于二度，況且眼球很難保持一定的位置，如果壓在角膜上反而起反作用。

關于術后二、三度淺前房是否急于采取前房成形術，筆者也不主張。筆者遇到1例患者，術后二度淺前房，因經驗不足，沒有足夠的耐心，反復6～7次行前房成形，錯誤地認為前房打進點林格氏液前房就能恢復了，殊不知還沒等下手術臺，前房就已經消失了。又有1例三度淺前房患者，筆者采用粘彈劑恢復前房，但術后第1～2天前房又逐漸變淺，又幾近三度，后應用復方托吡卡胺、阿托品、腎上腺素混合散瞳，使瞳孔粘連松解瞳孔阻滯解除。

對于術后充分散瞳，筆者認為至關重要，即使三度淺前房患者也很有效，對于上述2例前房成形失敗者也最終證明有效。具體做法是：①對于術后前房形成良好者，單純日1次給予復方托吡卡胺眼液充分散瞳就可以了。②對于一、二度淺前房，但瞳孔能被復方托吡卡胺眼液充分散大者，應日2次給予充分散瞳，以防止發生瞳孔粘連，可不加用阿托品及腎上腺素。③對于2度淺前房，單純復方托吡卡胺不能充分散大及三度淺前房時，應及時加用阿托品及腎上腺素散瞳，瞳孔粘連不超過24小時，往往都可充分散大，前房會逐漸恢復，由此也可證明瞳孔阻滯是淺前房發生的一個重要原因，房水不能由正常路徑經瞳孔進入前房，形成前房后，再由濾過泡流走，而是由虹膜根切孔直接經濾過道流走。

討 論

一般認為，抗青光眼濾過術后，前房在1～2天內略淺屬正常狀態，因為濾過術的本身目的就在于使傷口不能良好愈合并且漏水以期達到降眼壓的目的，所以單純房角切開術、小梁切除術或虹膜根切術則不可能出現淺前房并發癥。隨著結膜、筋膜或鞏膜瓣愈合和房水分泌趨于正常化，前房逐漸形成，術后4～5天應恢復到正常深度，如超過5～7天，前房極淺或未形成則應視為淺前房。其中低壓性淺前房占90%以上，高眼壓性淺前房占不到10%。

淺前房是青光眼濾過術后常見的并發癥，據國外報道發生率為4.8%～70%。通常小梁切除術后1～2天眼壓偏低且前房略淺，但隨后眼壓可回升到正常眼壓水平，前房也逐漸恢復到術前水平，但是，如果3～4天眼壓仍持續下降且前房不形成，應予以積極有效的治療，否則會帶來一系列的并發癥，如角膜水腫、變性，虹膜后粘連、房角閉塞、并發性白內障、濾過泡消失等。

筆者認為預防術后淺前房最為有效的方法就是：①術中緩慢放房水，不使晶體虹膜隔前移，前房消失；②術終時瞳孔已充分散大，前房形成；③術后充分散瞳；④不用壓迫濾枕；⑤不要急于行前房成形術。希望上述的一些經驗體會能給同道一些借鑒，尤其是能給年輕醫生一些幫助。

參考文獻

1 吳振中，蔣幼芹，主編.眼科手術學.第1版.北京：人民衛生出版社，1995，6：202.

2 張延奎，張達寧，吳宏，等.全過程濾過試驗在小梁切除術中應用.中國實用眼科雜志，2000，18(12)：76-778. 

3 鄭日忠，等譯.眼科手術圖譜.第1版.天津：天津科學技術出版社，1996，5：299.