超聲對膽囊管結石的診斷價值

摘 要 對近10年來經手術病理證實的38例膽囊管結石的臨床及超聲結果作一回顧性分析，進一步分析探討超聲對本病的診斷價值。

關鍵詞 膽囊管結石 超聲 診斷價值

資料與方法

本組病例均為女性，年齡25～68歲，均以腹痛來就診，臨床表現有陣發性上腹疼痛不適、放射痛、惡心嘔吐、發熱、少數伴有黃疸。

方法：使用ACUSON-128型彩色超聲診斷儀，頻率3.5MHz。掃查前絕大多數患者空腹8小時以上，于右季肋部對膽囊及相關部位作常規掃查。

結 果

超聲與手術后發現結石大小、形態均呈小顆粒的多面體或球體，多為膽固醇結石或以膽固醇為主的混合結石，最長徑0.2～0.5cm，膽囊體積膿者15例；合并膽總管結石者6例，膽囊管明顯擴張者20例，兩種或兩種以上者16例。超聲確診或高度提示膽囊管結石者28例。

討 論

膽囊管結石的超聲提示膽囊頸部結石，膽囊有積膿液，肝總管無擴張，于膽囊管處發現強回聲光團伴聲影。本組中37例于術中發現膽囊管結石而取出，1例自行排出膽總管后經膽腸吻合口排出腸道（US復查明確）。

本組中發現確診或高度提示膽囊管結石者28例，而有10例超聲未能提示，除因胃腸道氣體干擾外，其原因還有膽囊頸部結石與稠厚膽汁或膿汁掩蓋，膽囊頸部結石的“自排”。膽管內合并有氣泡時，結石的顯示和識別較為困難，位于膽囊管近旁的強回聲病變和結構形成管腔內偽像。少數肥胖患者因腹腔脂肪堆積，將膽囊推向肋緣內（右上方）或更高的位置，使探頭在肋緣下探不清膽囊，若加之腹壁較厚較緊，也許是造成診斷陰性的原因所在。

膽囊管結石具有膽囊結石的全部癥狀，包括腹痛放射痛和右上腹壓痛等，MURPHY征陽性，通常不出現黃疸等膽總管梗阻表現，故臨床上常將本病列入膽囊結石范圍。由于膽囊管受結石梗阻易致膽汁排空受阻，常有膽囊積膿、脹大、壞疽甚至穿孔，一旦合并感染，將表現出比膽囊結石更嚴重的后果。因此Ｂ超疑膽總管中段結石而肝總管不擴張患者，更需做其他相關檢查。

“自排”現象通常在結石細小，膽囊管狹窄變異或膽囊管扭曲時發生。由于結石造成膽囊管梗阻，可發生：①膽囊壁的主要血管或其分支受結石機械壓迫或膽囊動脈出現栓子，膽囊壁出現局灶性缺血壞死。②膽囊管出口受阻，膽囊內壓力不斷增高，膽囊高度膨大，加之膽汁酸高度濃縮，刺激膽囊黏膜，使膽囊黏膜層充血水腫，滲出增加，如炎癥發展可波及膽囊壁全層，發生水腫增厚和血管擴張，纖維性和膿性滲出物，如壓力繼續升高，壓迫膽囊壁血管引起組織壞疽，黏膜潰瘍形成，最終發生穿孔。如膽囊壁穿孔，會導致膽汁性腹膜炎，少數可形成膽囊周圍膿腫，個別甚至可穿透至周圍附近臟器，如胃、十二指腸、空腸等形成內瘺，其死亡率很高，約20%左右，正確處理膽道疾病是預防穿孔的關鍵。有時較大結石進入膽囊管后可致膽囊管顯著擴張反折，而致膽總管受壓而發生黃疸。一些會發生膽道逆行感染，產生膽源性肝膿腫(體格檢查時肝腫大，有壓痛和叩擊痛，許多病人右季肋部飽滿并出現痛性腫塊，局部皮膚呈可凹性水腫)。

近年來，膽石病發病率隨年齡增長而上升，B超查自然人群發病率10%左右，女性比男性高出1倍多，國內尸檢報告結石發病率7%左右，且有逐年增長的趨勢，由此可見結石病的危害性。總之，Ｂ超對膽囊管結石的診斷可為臨床早期手術提供依據，防止術后二次手術的出現（殘余膽囊）。對臨床上有典型的膽石癥表現且腹部絞痛經抗炎治療后難以緩解，膽囊頸部有結石，膽囊張力高的病人，應多次復查。對這類患者，我們檢查時應更細致，不斷總結經驗，結合臨床，減少漏診誤診。