腹部外傷合并休克的急診救治

資料與方法

1994年4月～2006年4月救治腹部外傷合并休克病人62例，男52例，女10例，年齡17～72歲，平均36.5歲。車禍致傷37例，斗毆致傷19例，墜落傷4例，機械致傷2例。閉合性腹部損傷55例，開放性腹部損傷7例。

臨床表現(xiàn)：62例均有腹部或腰背部或全身多處外傷史，57例訴腹部或腰背部疼痛，51例有腹膜刺激征，53例腸鳴音減弱，4例肉眼血尿。54例腹腔穿刺抽出不凝固血性液體，腹穿陽性率87.1%。昏迷3例，脈不能觸知5例，脈細速，超過100次/分者50例，四肢厥冷55例，47例收縮壓＜80mmHg，10例脈壓＜20mmHg，5例原有高血壓者收縮壓較原水平下降30%以上。均符合1982年全國急性“三衰”會議提出的休克試行診斷標準。

救治方法：首診醫(yī)師（多為急診科醫(yī)師）一經(jīng)判斷為腹部外傷合并休克，立即采取平臥制動﹑給氧﹑輸液等抗休克措施，并通知外科、輔助檢查科、手術(shù)室，啟動多科室協(xié)作的一體化救治預(yù)案。邊救治邊檢查診斷，如有手術(shù)指征，及時手術(shù)治療。本組55例采取手術(shù)治療，肝修補3例，脾切除27例，腎切除3例，小腸修補15例，小腸部分切除吻合術(shù)17例，結(jié)腸修補5例，結(jié)腸部分切除Ⅰ期吻合2例，膈肌修補3例，腸系膜修補9例，后腹膜血腫腹腔引流6例（其中探查2例，1例下腔靜脈修補，1例紗布塊壓迫止血）。

結(jié) 果

本組治愈58例，占93.6%。轉(zhuǎn)院1例，為鋼筋洞穿腹部并刺入脊柱，經(jīng)給氧、輸液、止痛、精神安慰等治療后休克好轉(zhuǎn)，腹穿陰性，估計腹內(nèi)無大量出血患者。死亡3例，病死率4.8%。3例入院時已呈昏迷狀態(tài)。其中1例為腹部刀刺傷，短時間內(nèi)腹內(nèi)大量積血，可能傷及腹部大血管；1 例為腹部、腰背部、四肢嚴重刀砍傷，短時間內(nèi)大量出血；1 例合并重度顱腦損傷。3例均未來得及手術(shù)，在急診科搶救無效死亡。

討 論

休克可由于低血容量、血管擴張、心源性(低心排量)，或上述因素綜合引起。休克的基礎(chǔ)損害是低血壓所致的生命器官的組織灌注減少，于是氧的傳送或攝取不足，不能維持有氧代謝的需要，而轉(zhuǎn)為無氧代謝，致使乳酸的產(chǎn)生和積聚增加。隨著休克的持續(xù)，臟器功能出現(xiàn)障礙，隨之以不可逆的細胞損害和死亡。

臨床表現(xiàn)：①精神狀態(tài)：精神狀態(tài)能夠反應(yīng)腦組織灌注情況。患者神志淡漠或煩躁、頭暈、眼花或從臥位改為坐位時出現(xiàn)暈厥，常表示循環(huán)血量不足，休克依然存在。②肢體溫度、色澤：肢體溫度和色澤能反應(yīng)體表灌流的情況。四肢溫暖、皮膚干躁，輕壓指甲或口唇時局部暫時蒼白而松壓后迅速轉(zhuǎn)為紅潤，表示外周循環(huán)已有改善。四肢皮膚蒼白、濕冷、輕壓指甲或口唇時顏色變蒼白而松壓后恢復(fù)紅潤緩慢，表示末梢循環(huán)不良，休克依然存在。③脈搏：休克時脈搏細速出現(xiàn)在血壓下降之前。休克指數(shù)是臨床常用的觀察休克進程的指標。休克指數(shù)是脈率與收縮壓之比，休克指數(shù)為0.5，一般表示無休克；1.0～1.5，表示存在休克；在2以上，表示休克嚴重。

早期傷情判斷及急救處理：院前及院內(nèi)急救醫(yī)師根據(jù)病人的受傷部位、受傷性質(zhì)、受傷程度以及臨床表現(xiàn)，迅速對傷情作出初步判斷，立即采取邊救治邊檢查診斷的應(yīng)急措施，一般是給氧、雙管或多管輸液、緊急控制出血同時進行。對重度休克或伴有其他部位嚴重創(chuàng)傷出血的患者，應(yīng)抓緊傷后10分鐘的“白金時間”。這一時間應(yīng)盡快改善病人的循環(huán)狀況，避免呼吸心跳停止的發(fā)生，為后續(xù)救治贏得時機。本組2例病人，入院時無脈，血壓測不出，經(jīng)緊急靜脈切開輸液抗休克治療，贏得了手術(shù)時機，挽救了生命。

輸液及輸血：對于創(chuàng)傷失血性休克無心衰的病人，有作者認為要有效地恢復(fù)中動脈壓及腦灌注壓，必須給予大容量輸液以持續(xù)提高灌注壓（通常是失血量的2～4倍）。也有作者認為液體復(fù)蘇的目的是恢復(fù)終末器官的血液灌注及氧供，但液體的供給也可能對止血產(chǎn)生不利影響，原始的止血栓可能從傷口脫落，凝血因子被稀釋，且大多數(shù)液體能引起血管擴張加重低血容量性休克，因此主張救治創(chuàng)傷失血性休克在出血控制前應(yīng)采取限制液體復(fù)蘇法。本人認為，早期應(yīng)快速補液，待收縮壓回升至80mmHg以上，可根據(jù)病人的實際情況（血壓、心率、尿量、中心靜脈壓等綜合指標）適當補液。晶體與膠體的比例以3∶1為宜。輸血治療是救治創(chuàng)傷失血性休克的重要手段，但必須符合《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，嚴格掌握輸血指征，做到無過錯輸血。我們主張血紅蛋白<70g/L時輸血，以輸添加劑紅細胞為主。

手術(shù)時機與手術(shù)方式：外科手術(shù)往往是控制出血，救治此類病人的根本措施。傳統(tǒng)觀點認為，應(yīng)當充分補液，輸血，待休克糾正后再行手術(shù)。我們體會，應(yīng)在抗休克治療的同時，及時手術(shù)，而不應(yīng)坐等休克好轉(zhuǎn)。對手術(shù)風險很大，而最終療效可能不佳的病人（如合并嚴重顱腦損傷等），則應(yīng)作手術(shù)風險性與得益率評估，經(jīng)科室緊急會診討論，并征求患者家屬意見后，決定是否手術(shù)。主要根據(jù)病人的受傷部位、腹部體征、穿刺液性質(zhì)、是否有血尿等臨床檢查的情況決定手術(shù)方式，盡量避免搬動病人做影像學檢查。手術(shù)以止血救命為原則，力求簡單快捷。但探查必須仔細，不可遺漏損傷臟器。后腹膜血腫未破損，可先估計血腫范圍和大小，而后全面探查腹內(nèi)臟器并對損傷做相應(yīng)處理，再了解血腫是否擴大，如血腫擴展，則應(yīng)切開探查止血。對中央?yún)^(qū)的腹膜后血腫，可能有胰、十二指腸、腹主動脈、下腔靜脈損傷，應(yīng)積極探查，對銳器傷所致的后腹膜血腫，必須探查。手術(shù)結(jié)束時，應(yīng)常規(guī)放置引流，便于術(shù)后觀察并可預(yù)防腹腔膿腫的形成。

抗菌藥物使用：許多研究表明病理狀態(tài)如出血、燒傷、創(chuàng)傷能導致細菌和內(nèi)毒素進入血流，加之外傷傷口污染、外科手術(shù)影響等因素，我們主張早期適量使用抗菌藥物預(yù)防感染。抗菌藥物的品種、劑量、用法、療程應(yīng)根據(jù)病人的受傷部位和程度而定，應(yīng)符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》。本組58例治愈患者中，無腹腔膿腫及切口嚴重感染發(fā)生。