慢性腎衰的研究近況

病因病機學的認識

慢性腎功能衰竭（CRF）病機虛實夾雜，陰陽交隕，正虛邪實貫穿于本病的始終。

正虛為主：一些醫(yī)家認為慢性腎衰之正虛主要表現為脾腎陽虛，由于慢性腎衰病程纏綿遷延日久，因此在本病的發(fā)生發(fā)展過程中，脾與腎存在著互為因果的病理關系。如脾虛濕困，運化不健，氣血化生不足，無以養(yǎng)腎；腎虛不能制化水濕，水濕寒邪愈盛，失于攝納，精微不能固撮，使蛋白尿、血尿長期不消，加重了精血的虧耗，則更傷脾腎，氣虛及陽，久病及腎，腎陽虛不能溫煦脾陽，脾陽久虛可損及腎陽，形成脾腎陽虛之病證。因此，慢性腎衰患者以脾腎陽虛居多，其中又以腎陽的衰敗為根本。有人認為慢性腎衰患者脾腎虛損乃為其素因，且以腎虛為主。素因腎元之氣虧虛，氣化不健而分清泌濁功能下降，致使“濕濁”貯留體內，應當排出的濕濁不能排出，久之使?jié)駶峄癁椤澳缍尽保摇叭胙睘榛肌＿@種病之標邪（主因）的產生，乃為腎虛或脾腎兩虛所造成的，并為病之根本。另有一些醫(yī)家認為慢性腎衰以氣陰兩虛為多見。認識的差異，可能與地域、原發(fā)病、臨床經驗、收治病人的輕重程度以及辨證側重點都有關。故宜因人而異，不可定論，如有人根據本病病變日久、逐漸損傷正氣的特點，認為不論初期先傷陽，還是先傷陰，病至后期必陰陽兩損、氣血兩傷。

正虛與邪實并重：有人認為腎衰多由毒瘀所致，毒入營血，瘀毒互結，內侵于腎，一則腎體受損，二則臟真受傷，致氣化無權，脈絡失約，腎門開闔不利，命門受損，相火失助所致。有人認為由于脾腎陽氣虛衰，氣化不及，升清降濁的功能受到破壞，不能及時疏導、轉輸、運化水液及毒物，因而造成濕濁、濕熱、瘀血和尿毒潴留，形成因虛致實，虛中夾實的復雜局面；這些夾雜的病邪，雖然源于正虛，一旦留滯停蓄，又會反過來阻礙正氣的升降，虛實寒熱間也呈動態(tài)變化。

邪實為主：沈氏［1］強調濕熱是貫穿CRF始終的病邪，并認為外邪侵襲“逢風”是一個重要的因素。有人認為慢性腎衰中濕濁、瘀毒既是正虛所致的病理產物，又反過來進一步損傷正氣，使三焦氣機升降失常，清氣不升，濁氣不降，從而進一步加劇病情的發(fā)展。這也正應了近來一些醫(yī)家提出的“濁毒”學說，他們多認為由于脾腎衰敗，二便失司，三焦氣化嚴重障礙，分清泌濁功能下降，濁陰難從下竅而出，故停留于體內，阻遏氣機，壅塞三焦，波及臟腑，導致臟腑功能紊亂，氣機升降出入失衡。氣因水壅，水因氣閉，水濕濁邪蓄積而不得下泄，清濁相混，繼則或化熱生毒，生風動血，或化郁成痰，蒙神閉竅，或濁瘀內結，戕伐五臟，諸癥蜂起，產生腎衰的種種表現。

由此可見，正虛有陰陽、氣血、五臟六腑的虛損，邪實則有外邪、水濕、濕熱、瘀血、風動、蘊痰寒化或熱化等諸般變化。因而有以正虛為主，正虛邪實并重，邪實為主等不同病機變化特點。

中醫(yī)藥治療腎衰

辨證論治：慢性腎衰的病情是一個動態(tài)發(fā)展的過程，臨床表現復雜、變化多端、病情深重。為了便于臨床治療，傳統上將慢性腎衰分為正虛和邪實。正虛諸證包括：脾腎氣虛，脾腎陽虛，肝腎陰虛，氣陰兩虛，陰陽兩虛；邪實諸證包括：外感，痰熱，水濕，濕濁，濕熱，瘀血，風動，風燥。肖氏等［2］獨辟蹊徑，以整體功能代償療法治療慢性腎衰。他們認為這是對中醫(yī)整體觀念、臟腑相關學說、治未病理論和西醫(yī)代償理論的有機結合。其核心是將CRF時腎臟自身的功能代償擴展至臟腑間整體的功能代償。即CRF時不僅要積極治腎，而且還要根據CRF的發(fā)展變化規(guī)律及與全身各臟腑的關系，積極地調治相關臟腑，增強各臟腑自身的功能和對腎功能的代償能力。并根據各臟腑參與代償的先后順序，采取相應的治療措施。有人對脾腎陽虛型用金匱腎氣丸，肝腎陰虛型用六味地黃丸合二至丸，氣血兩虧型用八珍湯，濁毒犯胃型用黃連溫膽湯，隨癥加減，配合中藥灌腸，治療160例，顯效65例，有效57例，無效38例，總有效率達76.25%。吳氏等［3］從脾論治慢性腎衰，她們認為慢性腎衰常以脾胃病變?yōu)槭装l(fā)見癥，后以脾腎兩虛貫穿始終，提出濕濁礙脾、胃失和降為尿毒癥早期的主要病理證結；脾腎兩虛、陽不化氣為尿毒癥之漸，病之本。治療早期化濁醒脾，和胃降逆，中晚期則以健脾益腎，強調健脾可斡旋中運，有助疾病的穩(wěn)定與康復。

辨病論治：在辨證論治的同時，還要根據病情的發(fā)展采取辨病論治。在這方面不同醫(yī)家均有獨到之處，但不外乎“虛則補之，實則瀉之”。如淡氏等［4］采用健脾益腎活血排毒治療早中期慢性腎功能衰竭，應用中藥自擬方治療本病42例，總有效率88.1%。

其他療法：中藥保留灌腸，是中醫(yī)治療慢性腎衰的一種獨特、有效的方法。臨床和實驗證明，中藥灌腸有結腸透析作用，能清除血中氮質，降低血尿素氮和肌酐的含量，減輕水腫和臨床癥狀，使早、中期的慢性腎衰患者腎功能有所恢復。如有人用化毒降濁湯灌腸治療慢性腎衰30例，方用：生大黃30g，蒲公英30g，丹參30g，制附片15g，生黃芪30g。濃煎200ml，每日1劑，分2次作保留灌腸，保留時間在30分鐘以上。結果顯效11例，有效14例，無效5例，總有效率83.3%，其中BUN或Cr治療后下降至正常者6例。

綜合療法：由于慢性腎衰病機復雜，單一療法起效慢，故臨床上應該采用多途徑給藥，辨病與辨證相結合，以提高療效。如有人從益氣溫腎、化瘀泄?jié)崃⒎ǎ捎弥兴幙诜⒐嗄c、靜脈注射三聯療法，治療慢性腎功能衰竭24例，顯效率54.17%，總有效率83.33%，均明顯優(yōu)于采用西醫(yī)常規(guī)治療的對照組。

參考文獻

1 沈慶法.慢性腎功能衰竭的中醫(yī)認識和臨床研究.上海中醫(yī)藥雜志，2000，（3）：42-44.

2 肖相如，張紹武.整體功能代償療法治療慢性腎衰臨床研究.湖北中醫(yī)雜志，2002，24（3）：9-10.

3 吳燕燕，李自強.慢性腎功能衰竭從脾論治淺談.遼寧中醫(yī)學院學報，2002，4（3）：35-36.

4 淡華，田耘，胡俊鴻，等.健脾益腎活血排毒治療早中期慢性腎功能衰竭42例.陜西中醫(yī)，2002，23（4）：292-293.