糖尿病的胰島素治療

胰島素治療方案

胰島素（RI）強化治療方案：基礎RI生理分泌為每小時0.5～1.0U，可調節整個夜間和三餐間的血糖，足以避免發生酮癥酸中毒，進餐后營養物質刺激RI第一時相的急性分泌，繼以持續全部餐后高血糖期的第二時相分泌。每餐后大約分泌5～8U胰島素，并于血糖降到餐前水平后又降到基礎分泌量。①每日4次注射是完全模擬胰島素生理分泌的治療方案，包括睡前注射中效RI以模擬生理性基礎分泌。三餐時注射短效RI以模擬生理性餐后分泌，其優點是進餐時間隨意，低血糖發作減少，HbAlc水平改善，應用和劑量調節均簡單，病人的順應性好，這是最有效、最容易進行劑量調節的方案。因為RI筆注射疼痛減輕，應用方便，使4次注射得到廣泛應用。②每日3次注射RI，某些病例的夜間基礎RI分泌能力在白天不能恢復，則3次注射中必須有1次是睡前注射中效RI，而每日3次注射RI后大多數病人的白天葡萄糖毒性得到消除，療效等于每日4次注射。

RI非強化治療方案：即每日1～2次RI注射，適合2型糖尿病午餐前注射RI，以便病人白天外出工作、學習、娛樂。必然出現高血糖時段，需要加服口服降糖藥，因此采用RI和口服藥聯合治療；每日1次注射，其方案是睡前基礎RI聯合白天口服降糖藥，即著名的BIDO治療方案，此方案治療的對象包括：①久治病人，飲食和運動治療聯合白天1～2種口服降糖藥物，有效治療一段時間后，血糖轉而不能達標者。②新診斷的2型糖尿病人，空腹和餐后血糖增高均比較明顯，提示存在葡萄糖毒性。每日2次注射方案：早餐前預混RI，晚餐前預混RI；早餐前預混RI+睡前中效RI；早餐前預混RI+晚餐前短效RI；早餐前短效+晚餐前短效；早餐前短效+晚餐預混。

RI劑量

起始劑量：當不存在酮癥酸中毒、應激和疾病時，RI應從小劑量開始，可以設定0.25U每千克體重24小時，大約全天12～20U作為開始劑量，短效RI的三餐分配是：早餐前最多，午餐前最少，晚餐前居中，需使用較大劑量30R或50R預混制劑時，宜2/3早餐前注射，1/3晚餐前注射。

劑量的調整：病人在家中自測血糖，對于劑量的調整極為重要。注射RI者，應每餐前和餐后1或2小時監測血溏，共計6次。空腹血糖>7.8mmol/L時，應該測定凌晨3時血糖。凌晨和空腹血糖均高，診斷“黎明現象”，凌晨<3.3～6.1mmol/L而空腹>7.8～8.9mmol/L者，考慮Smoagyi現象。①速短效RI：每餐RI劑量調整可小些以預防低血糖。即1型糖尿病可以超過目標血糖2.8mmol/L左右即增加1U RI，2型糖尿病每超過1.7mmol/L左右時增加1U RI，每次注射后不超過3小時需要補充短效RI者，上述估計量應該減少50%，預計餐后1～3小時進行運動者，餐前RI應該減少50%～70%。餐后3小時以后運動者：可以餐前RI不減少或少許減少劑量。②中效RI：如空腹低血糖發作，則應該減少前一天睡前中效RI劑量，而凌晨3時>6mmol/L，同時空腹血糖>8mmol/L，提示應該增加睡前中效RI劑量。③全天總劑量：可以每隔2～3天調整劑量。全天24小時6次指血血糖平均值>12mmol/L，相應的餐前RI注射量也應減少10%。

各類糖尿病RI方案的選擇

1型糖尿病者：首選每日3～4次RI注射方案。1型糖尿病可以聯合應用二甲雙胍、格列酮類、阿卡波糖，但是禁忌磺脲類和格列奈類。

2型糖尿病治療3種方案：①每日1～2次RI聯合口服降糖藥。BIDO療法適應證廣泛，效費比高，常常可以不必住院。每日2次注射RI，可以早餐前預混RI聯合睡前中效RI。②每日3～4次RI強化治療一般僅短期應用。病情允許時考慮每日1～2次RI聯合口服降糖藥物治療。2型糖尿病人如果沒有禁忌證，二甲雙胍和RI是最好的聯合。③某些病例開始階段可以單純口服降糖藥。