中醫對尿毒癥的認識及辨證治療

中醫對尿毒證的認識

《內經》：“實則完備癃，虛則遺溺，遺溺則補之，閉癃則瀉之。”朱丹溪說：“水則腎主之，谷則脾主之，又因虛不能傳化焉。故腎水之溢，僅得以浸漬脾土，于是三焦停滯，經絡阻塞，水滲于皮膚，位于肌肉而發為腫矣。”《醫門法律》：“腎司開。腎氣從陽則開，從陰則合，陰氣太盛則關門常合，水道不通而為腫”，“腎者水之制也，腎虛則水散于皮。”慢性腎炎尿毒癥屬于脾腎二虛，腎陽虛是本，不能化氣，造成水濕內停。《內經》：“腎氣虛則厥”；“腎病少腹腰脊痛，三日背筋痛，小便閉，三日腹脹。……三日不已死”，“腎足少陰之脈，是動則病饑不欲食，面如漆柴，咳唾則有血，喝喝而喘，坐而欲起，目而無所見，心如懸若饑狀。”《中藏經》：“腎寒則陰中與腰脊俱痛，面黑耳干，噦而不食，或嘔血者是也。”《傷寒論》：“若不尿膚滿，噦者難治”，“心下悸，頭眩，身動，振振欲擗地者”。《金匱》：“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而顛眩，此水也。”

綜合以上記述，可見慢性腎炎尿毒癥多為脾腎陽虛之證，這是主要病機。脾腎陽虛，氣化水液輸布無權，清陽不升，濁陰不降，濕濁內蘊，關格不通，上則惡心嘔吐，下則尿少或尿閉。正如《正治匯補》所說：“關格者，既關且格，必小便不通，旦夕之間陡增嘔吐，因濁邪壅塞，三焦正氣不得升降，所以關應下而小便閉，格應上而生吐嘔，陰陽閉絕，一日即死，最為危候。”張景岳：“小便不通者是為癃閉，此最危急之癥也，水逆不通，則上浸脾胃而為脹，外浸肌肉而為腫，泛攻中焦而為嘔。……必致危殆。”

此外，在臨床上還可見痞滿，腫脹，食少，便溏，腹大如鼓，心神不寧，面色白，心悸，眩暈嗜臥，關節不利，全身搔癢，肌膚甲錯，衄血昏睡，驚厥抽搐等癥狀。晚期陰陽俱損，濁毒四竄，蒙蔽清竅，肝風內擾，血壓升高，頭痛劇烈，煩躁，這一系列證候群雖較復雜嚴重，如能審證求因，正確施治，仍可獲得搶救。

中醫治療方法

目前對慢性腎功能衰竭尚無較理想的治法，雖有液體透析療法、血液透析療法、腎移植等，但應用不廣。多年來，我們治尿毒癥多采用以下方法，以溫陽利水、溫陽降逆、溫陽通腑為主，脾陽通達，濕濁得下。若濕濁化熱，乃標熱本寒，寒熱夾雜，虛實互見，用藥頗難，苦寒清熱易于傷陽，扶陽固本又可助邪化熱，必須抓住主要矛盾，才能避免診治錯誤。

益氣溫陽利水法：適用于脾腎陽虛，濕濁內聚，重度浮腫伴有腹水，惡心嘔吐，嗜睡等癥。益氣扶陽，固腎利水，可使小便得通，胃中濁氣得泄，宜選六味地黃湯加參芪、真武湯、五苓散、苓桂術甘湯等方。

溫陽降逆法：適用于以惡心嘔吐為主癥者。胃失調和，濕邪不化，濁氣上逆，可用蘇葉、黃連煎水代茶，頻服；或人參半夏湯（人參、半夏、茯苓、陳皮、當歸、苡仁、牛膝、砂仁、佩蘭、五味子、沉香、肉桂、佛手）；或黃連溫膽湯，苦辛合用，醒脾和中以降濕濁。

溫陽通腑法：適用于尿素氮高（40%mg以上）為主，脾腎陽虛，濕熱搏強，腑氣不宣者。通泄濕濁，可用附子、大黃、萊菔子、甘草，濃煎取汁100～150ml，每晚保留灌腸。

鎮肝熄風法：適用于邪熱犯肝而致痙厥，以抽搐為主癥，病勢危急者。濕從燥化，劫爍陰津，內風潛動，可用水牛角鉤藤湯（水牛角、鉤藤、桑葉、川貝、竹茹、生地、菊花、白芍、茯神木、甘草），方中羚羊角重用至10～15g，先煎1小時，兌服，余渣與他藥再煎；若以出血為主證，邪熱內傳，營血兩燔，衄血不止，舌質絳，可用犀角地黃湯；此時尿毒癥已進入晚期，中藥較少見效；如見神志昏迷，乃濕濁彌漫，神明內閉，可用芳香化濁、開竅之品，內服菖蒲郁金湯（菖蒲、郁金、梔子、連翹、菊花、滑石、竹葉、丹皮、牛蒡子、竹瀝、姜汁），玉樞丹別名紫金錠，一般標明外用，可以內服。

以上各法，常可綜合運用，凡慢性腎功能衰竭伴有惡心嘔吐，嗜臥，尿素氮高，二氧化碳結合力低，腎排泄功能低下者，首用蘇葉、黃連降逆目吐以治其標；繼用六味地黃湯加參芪以固其本，對改善腎功能、提高腎的排泄能力，降低尿素氮，提高血漿蛋白，均具有良好效果。此外，經蒼、白術易山藥，可增強健運脾陽、燥濕利水作用，適當加枸杞、牛膝、杜仲引藥下行入腎，木香理氣化濁，共奏益氣溫陽、補腎制水之功。至于溫陽通腑藥煎汁保留灌腸，主要為降低尿素氮而設，藥液溫度宜在38～42℃，肛管深度25cm，并保留1小時以上，方能收效。此法有類似腹膜透析的效果，安全經濟，無不良反應，值得推廣。

例：患者，男，50歲， 1998年3月16日初診。4年前曾感冒發燒，浮腫，診為腎炎，久治不愈。近10天又見浮腫，面肢較甚，尿少昏睡，惡心，乏力，腹水（+），尿量日200ml左右，納差，眩暈，舌體胖大、質紅，脈弦緊。血壓200/90mmHg；尿檢：蛋白（+++），白細胞、顆粒管型少數，血沉49mm/小時，總蛋白5.2，白蛋白3.80，球蛋白1.40，膽固醇280mmol/L，尿素氮133，二氧化碳結合力27.7，肌苷7.2。診斷為慢性腎炎、高血壓型尿毒癥。證屬脾腎陽虛，陰水泛濫，兼挾肝陽上亢。內服參芪地黃湯，外用溫陽通腑法每晚保留灌腸。1周后，尿量明顯增加，24小時約1000ml，腹圍漸小，然腹水未消，自覺脹滿，連服15劑，配合大黃、附子、甘草煎液保留灌腸，病情大見好轉，尿量增至1500～2000ml，腫脹腹水全消，精神食欲恢復正常。化驗復查均在正常范圍。

討 論

通過對尿毒癥的治療，認識到凡血壓持續不降，血紅蛋白低于5g以下的，以及尿閉1周以上或抽搐不止者，均難以救治。尿毒氮的高低并非決定預后吉兇的標志，但有較為重要的參考價值，有的病人經過中藥施治后病情迅速好轉，但如過度惡心嘔吐，并伴有痙厥者，亦可導致死亡。

尿毒癥系腎臟受到嚴重破壞，臨床預后不良，若按中醫辨證治療得當，可使其功能恢復與好轉，緩解癥狀，延長生命。若服藥見效，效不更方，并宜隨時注意病情變化，以免擔誤時機。我們體會紫金錠治療尿毒癥療效很好，僅供參考。