護理記錄與護理安全

護理工作是具有護理專業知識和技能的一項工作。在臨床護理工作中，在病房工作的護士，書寫護理記錄是很重要的一項工作，護理記錄是一份完整病案資料的重要組成部分，是護理工作者證明自己無過錯的重要舉證依據，護士在書寫護理記錄時需要及時、準確、真實。既體現護士的職業責任感，又體現自我保護意識，使護患雙方有利而無害。

按照治療和護理規范及護理常規進行護理工作內容的描述，避免過于簡單字跡不清和涂改。當病人一旦對治療護理不滿時，使醫院處于主動地位，使護理記錄能夠成為保護護士的重要依據。

一般患者的護理記錄：①根據病情有針對性地記錄病人一般情況及新出現的癥狀、體征，治療護理措施和不良反應。②記錄化驗檢查的陽性結果，但不要記錄屬于主觀分析的內容。護理操作的內容應記錄操作時間、關鍵步驟、操作中病人的情況、操作者簽名。③臨時給藥時應記錄藥品名稱、劑量、服藥后病人的反應等。④強調生命體征為記錄重點。如病人有癥狀時醫生未給予處理意見，囑“觀察”，“觀察”同樣也是醫囑，要記錄醫生的全名和囑觀察的內容。⑤患者出院當日或前1日，應寫明病情及轉歸情況以及向患者及家屬要交代的健康問題。⑥手術患者前1日應記錄患者的術前準備，病情有無變化等；手術當日記錄要及時，術后前3天每班至少記錄1次，病情變化隨時記錄。出院當天記錄手術患者的術后傷口情況，有無引流管、拆線否以及需要向患者及家屬交代的健康教育指導內容等。

危重患者護理記錄：①在記錄患者資料中，應記錄患者的主觀(主訴)和客觀(觀察)資料，目前出現的癥狀及異常檢查結果等。②護理措施是記錄針對患者資料按照操作規程所執行的實際護理活動，如護士為病人實施的健康宣教、出院指導等，需要護士認真觀察，及時記錄。

搶救記錄：經過搶救的患者要詳細記錄病情變化的經過，按時間順序記錄搶救過程中所采取的具體措施，對病人的病情變化及所采取的搶救措施要記錄具體時間。搶救結束后，務必準確記錄停止搶救時間，具體到分鐘。搶救過程中如不能及時完成記錄，應在搶救工作結束后6小時內及時書寫并補全護理記錄，并注明補記時間。

在工作中嚴格執行交接班制度，滅菌檢測的數據資料的保存，無菌物品的消毒、存放和使用制度，護理記錄單的歸檔，手術過程中手術器械、物品的清點等。每一項處置時間準確記錄，對治療是非常重要的，搶救結束后及時補記，按當時的時間記錄，對于生命體征數據不可概括，用數字記錄，要求實際觀察、檢測、分析后做出的記錄，與病人的病情、治療措施、過程相符，體現專科護理的特點：臥床病人應清楚描述有無皮膚壓瘡、面積、大小、等級及采取的護理措施；外傷的病人，描述出血情況，功能狀態程度和精神狀態；兒童會走路的年齡，描述抱入病房，行走入院；心臟病人描述證狀，記錄心率、脈率用數字記錄。

護理記錄是對患者病情和治療護理過程的連續記錄，保證護理記錄單不缺頁、不漏記、不少項、簽全名。特別轉科、轉病房，更換責任護士過程中，護士必須注意，對護理記錄單完整性檢查，發現問題，及時追查，盡快追記補記。護士執行特殊醫囑要及時記錄，不可遺漏，保持護理記錄單的完整性非常重要。

護理記錄與醫療文件同步，與其他護理表格相關信息保持一致性。護理記錄是一項重要的關鍵的信息記錄，應該與醫生溝通，實事求是地記錄真實的病情變化；保持護理記錄和醫療文件的同步，與體溫單上面的相關項目吻合。當護理記錄與醫療文件記載矛盾時，護士有責任與醫生溝通，分析記載不一致的原因，統一認識，避免發生問題。

從法律角度對醫療護理活動提出了更高要求，由于全民法律意識的增強，患者對醫療機構服務各方面的要求越來越高，投訴和訴諸法律的醫療糾紛呈上升趨勢，作為護理工作者，必須提高安全意識，主動學習相關的法律知識，注意證據保全，杜絕差錯事故的發生，防患于未然。

在執行醫囑時，注意醫囑的時間、內容、方法，如緊急情況下的口頭醫囑，不可盲目執行。如含有鉀離子和鈣離子的針劑藥物等，其濃度和用法不當會造成嚴重后果。護士必須培養強烈的證據意識，認真審視所要執行的醫囑、區分醫、護責任，經過評判沒有問題再執行，保證自己的職業安全。由于護士人員缺，護理工作量大，目前還沒能夠作到每項操作，每一次健康教育都能夠得到患者或家屬簽字，一般護理記錄單或重癥護理記錄單的護理行為和患者情況，是護士單方面的行為，還不知是否得到患者和患者家屬認可，在急救情況也是如此。提倡護士慎獨精神，對自我保護尤為重要。

護士的法律意識和自我保護意識比較薄弱，特別缺乏證據意識，即使在護理工作中沒有失誤，由于患者對護理行為理解不同，也可能導致患者一方的質疑咨詢而引發護理糾紛，有一些原本不是問題的問題，現在就可能就成患者一方投訴的借口。護士不經意的一句話，一個解釋，就可能成為患者一方的證據。護士在工作中，對患者住院期間的病情變化，治療經過和護理過程等進行客觀記錄。能反映護士根據病情觀察搜集資料，確立護理問題，制定和修正護理計劃的過程，是評估工作質量、衡量護士工作效果，評價護士責任心和技術水平的重要依據，是護理工作者證明自己無過錯的重要依據。

患者是處于相對弱勢群體，沒有醫療護理專業知識，一旦出現問題，往往因為舉證不能而無法討得說法。這就要求被告一方，也就是由醫院方面承擔主要舉證責任，列舉事實，出具證據材料，用證據證明自己的醫療護理行為沒有過錯。如果醫院方面不能用證據證明自己無過錯，法庭就可以推定醫院一方有過錯，并且承擔過錯責任。這就叫“舉證倒置”。因此，護理記錄在內容、格式、要求和管理上必須適應舉證需要的新形勢，體現護士的職業責任感，證據意識和自我保護意識。同時，護士必須規范自己的護理行為，強化證據意識。護理記錄的書寫必須全面、準確、真實及時，體現對護患雙方有利無害的原則，嚴格管理，避免因為護理記錄書寫和管理不善而引發糾紛，確保護理工作在新形勢下質量不斷提高，使護理行業處于安全狀態下進行。