外傷性腦脊液鼻漏早期治療２例報告

外傷性腦脊液鼻漏手術(shù)治療時機(jī)各家意見不一，但多數(shù)學(xué)者主張待外傷愈合后，擇期施行腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)。我院2001年6月~2002年10月對2例急性顱腦外傷伴有腦脊液鼻漏者，在施行顱腦損傷手術(shù)的同時施行腦脊液鼻漏的修補(bǔ)手術(shù)，收到了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

例1：患者，男，50歲，被重型車撞傷頭部，當(dāng)即昏迷不醒，急救入手術(shù)室。檢查血壓140/90mmHg，神志不清，燥動不安，前額部一處7cm×9cm大小凹陷骨折，由左額頂部向下經(jīng)左眼內(nèi)眥至左面頰有長15 cm傷口，眶骨、鼻骨也有骨折變形，額部傷口和鼻前庭有血性液體持續(xù)溢出，左眼眶周圍瘀血腫脹明顯，眼球稍塌陷，光反射消失。右眼瞳孔直徑3mm，光反射存在，二側(cè)鼻唇溝對稱，無偏身癱和感覺障礙。二、三頭肌腱反射（++)，跟、膝腱反射(++)，HOFFman氏征陰性，Babingki氏征陰性。經(jīng)腦CT檢查：診斷為額骨開放性粉碎性骨折，前顱凹底骨折，腦挫裂傷，腦脊液鼻漏，眼眶骨、鼻骨開放性骨折，左眼外傷。

局麻下急癥手術(shù)，在原傷口頂端向二側(cè)弧形延長，清除額骨、鼻骨和左眶上內(nèi)壁的碎骨片，破損的額竇黏膜內(nèi)翻間斷縫合。術(shù)中見左側(cè)額部硬膜下呈紫色，遂切開硬膜清除硬膜下血腫，額極皮層廣泛瘀血，止血后放置腦式軟硅膠引流管，于硬膜下持續(xù)引流，縫合切開的硬腦膜，額極部硬膜破裂缺損處取額肌筋膜修補(bǔ)，間斷縫合固定。前顱凹底溢液處取顳肌瓣填塞。引流管由顳部另做小切口引出。

術(shù)后持續(xù)硬膜下導(dǎo)管引流減壓，第2天前庭溢液完全消失，第4天取出引流管；同時保持呼吸道通惕，間斷高流量吸氧，甘露醇或甘油果糖降顱壓，以后逐漸減量，輸血補(bǔ)液調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡，聯(lián)合應(yīng)用抗生素，預(yù)防控制顱內(nèi)感染及肺內(nèi)并發(fā)癥。做好基礎(chǔ)護(hù)理及對疰處置，7天后意識清 楚，傷口Ⅰ期愈合，住院30天痊愈出院。

例2：患者，55歲。在卸車時不慎被重包裝箱砸傷前額部，當(dāng)即昏迷不省，額部傷口和鼻腔出血不止，急診救治入手術(shù)室。檢查：血壓130/100mmHg，神志不清，前額部由右眉弓上至左外眥部有長15cm不規(guī)則傷口，額骨塌陷，鼻根部和左上眶部變形，血性稀薄的液體由額、左眼眶部傷口及鼻前庭溢出。左眼球固定，瞳孔散大，光反射消失，右側(cè)瞳孔3mm大小，光反射靈敏。無肢體偏癱。二、三頭肌腱反射(++)，跟、膝腱反射(++)，HOFFman征陰性，Babinski征陰性。經(jīng)腦CT檢查診斷：額骨開放性粉碎性骨折，腦脊液鼻漏，左眼眶骨、鼻骨開放性骨折。左眼外傷。

局麻下急癥手術(shù)，在原傷口矢狀線向頂部延長5cm，清除額骨(4cm×4cm)，鼻骨及眶上，內(nèi)側(cè)壁碎骨片，破裂額竇黏膜內(nèi)翻縫合，切開額部硬膜見額葉硬膜下瘀血，清除瘀血，放置腦式引流管外引流減壓，縫合切開的硬膜。眶上內(nèi)側(cè)和額極部硬膜破裂缺損，持續(xù)漏液不止，游離顳肌筋膜縫合修補(bǔ)。由顳部另做小切口引出引流管，傷口逐層縫合。

術(shù)后持續(xù)硬膜下引流管引流減壓，第2天鼻前庭和眶部溢液減少，第3天完全消失，4天病人清醒，拔出引流管。同時給予吸氧，保持呼吸道通暢，甘露醇或甘油果糖降顱壓，輸血補(bǔ)液，聯(lián)合應(yīng)用抗生素，切口Ⅰ期愈合。住院30天痊愈出院。

討 論

手術(shù)時機(jī)：外傷性腦脊液鼻漏手術(shù)治療時間目前意見不一，有的主張觀察2~8周再手術(shù)治療；有的主張待腦外傷與頭皮創(chuàng)口良好愈合后再行修補(bǔ)；也有人認(rèn)為盡管外傷性腦脊液鼻漏半數(shù)以上能在1周內(nèi)自行愈合，但有復(fù)發(fā)和感染的可能。我們主張積極采取早期手術(shù)治療，即在開顱探查施行清創(chuàng)術(shù)和血腫清除術(shù)的同時，施行破裂硬膜單純縫合，顳肌筋膜修補(bǔ)術(shù)或前顱凹底的肌肉瓣填塞術(shù)。聯(lián)合早期應(yīng)用抗生素。除可達(dá)到早期治療，預(yù)防腦脊液鼻漏復(fù)發(fā)及顱內(nèi)感染，顱內(nèi)氣腫和顱內(nèi)低壓綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥外，又避免了二次手術(shù)。

手術(shù)操作：①切口選擇：文獻(xiàn)記載，重度顱腦外傷或腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)，冠狀切口最佳。本組2例均為額部開放性顱腦損傷，在原傷口的基礎(chǔ)上設(shè)計切口，使其易于冠狀切口或雙側(cè)瓣狀切口，使術(shù)野顯露良好。②竇黏膜內(nèi)翻縫合：2例均有額骨、眶骨和鼻骨骨折，額竇黏膜破裂。我們將破裂的額竇黏膜內(nèi)翻，予以間斷縫合，封閉額竇。③縫合修補(bǔ)硬腦膜：本組2例均有腦挫裂傷，例1有硬膜下血腫。在開顱清創(chuàng)和血腫清除后均縫合切開的硬膜，小的裂傷予以單純縫合，硬膜破裂缺損大，以游離顳肌筋膜修補(bǔ)，間斷縫合數(shù)針固定。例2還有顱底骨折，篩竇黏膜破裂，由于新?lián)p傷不易發(fā)現(xiàn)破裂漏液處，故僅游離顳肌瓣置于顱底篩板上填塞壓迫。

術(shù)后處理：①持續(xù)硬膜下引流外減壓：有的文獻(xiàn)報道采用腦室前角外引流減壓。我們采用硬腦膜下留置導(dǎo)管持續(xù)外引流減壓，效果良好。方法：將腦式無菌硅軟膠引流管平放于硬膜下，另一端在顳部或顳頂部做一小切口引出，接于無菌塑袋內(nèi)，縫合1針固定引流管。拔管時縫合1針，防止腦脊液漏。留置時間：早期治療外傷性腦脊液鼻漏，引流管保留48~96小時，即在腦水腫高峰后拔管。目的：低顱內(nèi)壓，減小硬膜張力，防止腦脊液鼻漏復(fù)發(fā);引流血性腦脊液，減少術(shù)后腦膜刺激和術(shù)后發(fā)燒；判斷術(shù)后有否進(jìn)行性出血。注意事項：塑袋用一次性無菌袋，使之處于真空狀態(tài);塑袋低于頭部，若引流液充滿袋時，需在無菌條件下排掉，防止空氣、液體逆流。②應(yīng)用滲透性脫水藥：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用甘露醇或甘油果糖，并在拔出硬膜下外引流管時加大用量，然后根據(jù)病情酌減量，7天后停藥。③其他：如用冬眠藥物，制止燥動，控制抽搐，以及建立暢通的呼吸道，糾正呼吸異常，維持有效的心搏出量，均具有重要意義。

本文通過2例臨床實踐，就外傷性腦脊液鼻漏的早期治療問題進(jìn)行討論。對手術(shù)時機(jī)的選擇，手術(shù)操作和術(shù)后處理提出幾點體會。還對硬膜下導(dǎo)管引流外減壓做了介紹。