手術治療老年腰椎間盤突出并椎管狹窄癥６０例

摘 要 目的：探討老年腰椎間盤突出并椎管狹窄癥的臨床特點與手術療效。方法：回顧性分析手術治療60例老年腰椎間盤突出并椎管狹窄癥的臨床資料，術后所有標本均行組織學檢查。結果：60例患者均安全度過手術期，術后隨訪平均6.5年，結果優26例，良22例，可10例，差2例，優良率80%，有效率95%以上。結論：老年腰椎間盤突出并椎管狹窄癥的臨床表現復雜且不典型，多有神經根管狹窄等并發癥，一旦診斷明確應積極手術治療。術式選擇：在髓核摘除的同時，應行全椎板減壓、側隱窩擴大及神經根管擴大術，并行椎體間植骨、AF釘系統椎弓根內固定術。

關鍵詞 手術治療 腰椎間盤突出并椎管狹窄癥 退行性改變

資料與方法

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1995年1月～2007年1月收治老年腰椎間盤突出并管狹窄癥患者60例，男41例，女19例。年齡60～83歲，平均65.6歲。病程3周～25年，平均3.3年。

臨床表現：均有下腰部疼痛或腰背部疼痛及坐骨神經痛。牽涉至臀部疼痛者19例；下肢放散痛45例，其中單側35例，雙側11例；伴有不同程度間歇性跛行者34例；因腰腿劇痛行走困難者18例；會陰區麻木12例，大小便功能障礙7例；雙足跟疼痛7例；直腿抬高試驗陽性33例；拇趾背伸力減弱33例；小腿及足踝感覺異常26例；膝腱反射改變19例；跟腱反射改變13例；脊柱側彎15例；股神經牽拉試驗陽性8例。

影像學檢查：腰椎正側位X線片均有不同程度的退行性改變，表現為椎體骨質疏松，邊緣骨質增生，椎間關節增生，關節突肥大，椎間隙狹窄，腰椎生理前凸變小、消失，腰椎側彎等。CT掃描及MRI顯示：均有不同程度的椎間盤向后方椎管內突出壓迫硬膜囊，一側或雙側神經根受壓，同時顯示椎管矢狀徑、橫徑、側隱窩后徑均有變化（椎管狹窄），關節突增生內聚，黃韌帶肥厚、鈣化，后縱韌帶鈣化等。60例中L4～5椎間盤突出31例，L5～S1椎間盤突出19例，L3～4椎間盤突出11例。中央型突出18例，側方型突出39例，極外側型突出5例。按病理分型：椎間盤突出及膨隆型51例，其中巨大型椎間盤突出13例；游離脫垂型7例。伴椎管狹窄48例，側隱窩狹窄28例，關節突增生、內聚37例，黃韌帶增厚55例，后縱韌帶鈣化19例，其中，2節段或2節段以上椎間盤突出并椎管狹窄癥16例，相應節段平面脊髓高信號9例。

手術方法：均采取俯臥位，腹部懸空，在持續硬膜外麻醉下，經后路手術。術中見：纖維環破裂，間盤突出，突出部位的椎間隙狹窄，相應水平椎間關節增生，關節突肥大，椎間隙狹窄，脊髓及神經根明顯受壓。本組手術摘除突出髓核，將椎板間黃韌帶完全咬除，徹底分離粘連，同時探查神經根管及側隱窩，神經卡壓明顯者，行小關節突內側1/3或1/2切除，擴大神經根管和側隱窩，并行椎間植骨、AF釘系統椎弓根內固定術。

結 果

術后未出現神經根損傷、切口血腫、椎間隙感染等嚴重并發癥，均安全度過圍手術期。病例全部隨訪，隨訪時間0.5～8年。評定標準參照日本腰腿痛協會評分標準（JOA評分），即對術前、術后6個月臨床癥狀、體征及括約肌功能（15分）進行評價：①優：腰腿痛癥狀、體征消失，恢復正常工作與生活；②良：偶有腰部不適，腿痛癥狀消失，不影響正常工作與生活；③可：仍有腰腿痛癥狀，但較術前減輕，生活能自理；④差：腰腿痛無減輕甚或加重者。本組優26例，良22例，可10例，差2例。優良率80%，有效率達95%以上。

組織學檢查：全部病例取出的突出物送病理檢查，結果顯示：突出物主要為髓核、纖維環組織；增生、鈣化較重者除了纖維環致密結締組織外，還混有軟骨組織且髓核不同程度變性鈣化；突出物為撕脫型者，其內含有軟骨板和椎體松質骨組織，部分病例標本顯示突出物周圍含有肉芽狀組織生長。

討 論

根據劉氏等［1］總結的本病臨床特點，診斷可歸納為：慢性、長期的腰痛和下肢神經根受壓癥狀，伴間歇性跛行，有的出現馬尾神經癥狀，直腿抬高試驗陽性率低。脊柱正常生理曲度改變，伴有不同程度脊柱側彎，腰椎活動明顯受限，棘突旁壓痛陽性，可有向臀部或下肢的放射痛。CT或MRI檢查可明確診斷。

手術治療方法：對于病程長、癥狀重患者，一經診斷明確，均應采用手術治療［2］。馬氏［3］等發現，脊柱后部韌帶復合結構切除，脊柱穩定結構破壞，小關節突完整性破壞等3方面，是腰椎間盤突出癥術后引起醫源性失穩及手術造成的脊柱失穩的主要原因。因而，在手術徹底減壓的同時如何保持和恢復腰椎穩定性，避免相關并發癥是治療成功的關鍵。應在手術的同時進行脊柱融合固定。我們主張在摘除突出、脫出及游離髓核的同時，清除神經根通道的一切致壓因素，達到徹底減壓的目的，使松解后的神經根能橫向移動達1.0cm左右，特別是對于合并馬尾綜合征的病人，此種方法效果確切。根據老年腰椎間盤突出并椎管狹窄癥的臨床特點采取全椎板切除加椎間關節內側部分切除、神經根管擴大、側隱窩擴大、髓合摘除術是療效確切的減壓方法，同時取自體髂骨行椎間融合，以AF釘系統行椎弓根內固定術。本研究通過對脊髓和神經根的徹底減壓，即時、有效地重建脊柱的穩定性，長期穩定的椎間植骨融合，以及適時、科學的功能鍛煉，從而達到良好的功能恢復。 

需要注意的問題：①術前應準備充分。②術中防止損傷硬膜囊和神經根；徹底切除增厚的黃韌帶；神經根管擴大時遠端達神經根出口，近端達神經根軸部，應能使“8”號乳膠管順利通過神經根管；內聚的關節突必要時可咬除2/3；減壓后神經根可移動1.0cm。③術末慶大鹽水反復沖洗。④術后早期功能鍛煉。

參考文獻

1 劉峻，譚遠超，等.老年性腰椎間盤突出癥的手術治療.中國脊柱脊髓雜志，2005，15（6）：340-344.

2 龍朝儀，王熠平，成本強.老年人腰椎間盤突出癥臨床特點與手術療效.中華新醫學，2004，5(6)：503-504.

3 馬遠征，胡明，薛海濱，等.腰椎間盤突出癥術后失穩的手術治療.中華骨科雜志，2004，24(9)：534-537.